腰大池腹腔分流术治疗创伤后脑积水临床疗效观察

周学斌，袁轶凯，孙 彤，周义成，关俊文

创伤后脑积水(post-traumaic hydrocephalus，PTH)是重型颅脑损伤的一种严重并发症，发生率为0.7%～0.9%[1-3]。PTH的发生主要与蛛网膜颗粒重吸收障碍、脉络丛上皮细胞分泌功能亢进相关,PTH可造成脑室周围白质损伤、颅内压增高等不良后果，严重者可形成脑疝。脑脊液分流是PTH的一线治疗手段,目前临床上较常用的术式包括脑室-腹腔分流术 (ventriculoperitoneal shunt,VPS)和腰大池-腹腔分流术 (lumboperitoneal shunt,LPS)[4-5]。目前手术方式的选择尚无明确标准,除外手术禁忌证,术者通常选择自己最熟悉和擅长的手术类型。临床上常用的是传统的VPS手术方式。随着手术理念和技术逐渐成熟,以及LPS专用器材的逐渐普及,其手术量逐年增加。相比于VPS，LPS具有无需颅内操作、避免脑组织损伤、手术风险小、患者接受度高等优势[6-7]。在日本，LPS已成为治疗特发性正常压力脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus,INPH)首选的分流术式，LNPH多为交通性压力正常脑积水，其临床特点与创伤性脑积水相似[3]。目前，LPS治疗PTH疗效并不确切，相关文献报道不足。笔者回顾2016年1月—2018年12月四川大学华西医院神经外科治疗的172例PTH患者，评估LPS治疗PTH的临床疗效，为进一步临床实践提供参考依据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：重型颅脑损伤后脑积水患者；年龄>18岁；手术方法为VPS和LPS；临床资料完整。排除标准：年龄<18岁，临床资料缺失。本组172例，男性116例，女性56例；年龄24～73岁，平均51.2岁。按照手术方式不同分为腰大池腹腔分流术组(LPS组)83例与脑室腹腔分流组(VPS组)89例。两组患者临床一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 LPS手术方法

LPS组：患者侧卧位，曲颈、背部垂直于手术床，取背部中线L3～4或L4～5椎间隙为穿刺点，用腰椎穿刺针垂直皮肤刺入，感两次落空感后拔出针芯，见脑脊液流出；将腰大池分流管的腰大池段经穿刺针向头部方向置入腰大池，长约15cm。注意保护固定分流管，保证分流管通畅。在髂后上棘处纵行切开皮肤约3cm,钝性分离皮下间隙用以安置分流泵(分离时应避免皮下间隙过宽，防止术后分流泵扭转)。拔出腰椎穿刺针，沿皮下隧道将分流管置入髂后上棘切口处，再次检测分流管是否通畅。取McBurney点(或反McBurney点)皮纹切口,将分流管腹腔段经皮下隧道亦引至髂后上棘切口处。腰大池段与分流阀门近端连接,再将腹腔段与分流阀门远端连接,分别用丝线结扎。钝性分离腹部切口皮下组织、肌层等，切开腹膜。确认进入腹腔后,将分流管腹腔段向盆腔方向置入长度约25cm,按压分流泵确认分流管通畅，缝合腹部、髂后上棘切口。

VPS组：脑室腹腔分流术穿刺部位有脑室前角、后角，脑室三角区。笔者采用侧脑室前角穿刺行脑室腹腔分流术。患者气管内插管，全身麻醉，取仰卧位，身体偏向穿刺侧对侧，头部稍后仰。穿刺点位于头部中线旁2～3cm，冠状缝前1cm。头皮切开直达颅骨，颅骨钻孔。切开硬脑膜，选择无血管区作为穿刺点。将分流管垂直刺入脑表面。刺入方向与矢状面平行，对准双外耳道连线。带针芯刺入，直到脑脊液流出(深5～5.5cm)。分流管远端与分流泵阀门进口相接，并将分流泵置于头皮下。在乳突下方、锁骨下、McBurney点(或反McBurney点)做3个约1cm皮肤切口。用钝头金属探针，分段通过3处皮肤切口皮下深层分离，制成一条皮下隧道。腹腔导管与分流泵阀门出口相接，远端通过皮下隧道进入腹部切口。导管在颈部最好有一弧形弯曲，以保证颈部活动时伸展。钝性分离腹部切口皮下组织、肌层等，切开腹膜。进入腹腔后，检查确认分流管通畅，将分流管末端送至盆腔内，腹腔内的导管游离长度一般为25cm，按压分流泵确认分流管通畅，缝合头部、乳突下、锁骨下及腹部切口。

收集临床资料(年龄、性别、GCS评分、ISS评分、APACHE II评分、Evans指数、PTH原因)，术后并发症发生情况(脑室出血、硬膜下出血、穿刺点皮下出血、伤口感染、低颅内压、癫、引流管阻塞、引流管脱落、再次手术)，临床疗效和预后指标[症状改善分数(SIS分数)、Evans指数、改良Rankin量表(mRS)评分、GOS评分]。

3 疗效评估

SIS：患者症状的改善情况进行量化评估。SIS满分为10，分数越高症状改善越明显；0～2分为无明显改善，3～5分为轻微改善，6～8分为有一定程度的改善，9～10分为明显改善。Evans指数：头颅CT两侧侧脑室前脚间最大距离与同一层面的最大颅腔之比，评价脑室系统变化的指标。mRS：评价脑卒中后患者神经功能恢复情况的标准。按照完全无症状到严重残疾，分为0～5分。GOS评分：根据意识恢复情况，分为5个等级， 1分死亡，2分植物生存，3分重度残疾，4分轻度残疾，5分恢复良好。

4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。采用χ2检验、独立样本t检验比较各组结果。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

LPS组发生并发症7例，VPS组发生并发症19例，并发症发生情况见表2。LPS组GOS评分高于VPS组(P<0.01)。VPS组SIS分数、脑室Evans指数、mRS评分高于LPS(P<0.01)。见表3。

表2 LPS组和VPS组术后并发症发生情况[n (%)]

表3 LPS组和VPS组临床疗效指标

讨 论

PTH是重型颅脑损伤患者较常见的并发症，大多数患者需接受脑积水分流手术治疗，其手术方式主要分为VPS和LPS两种[8-10]。与传统的VPS手术方式相比，LPS具有独特优势，随着专用手术器械、手术理念和技术的逐渐完善，其在全世界范围逐渐广泛开展[11]。

笔者研究结果与其他学者的研究结果类似，2019年Wang和Mcdermott[12]比较采用LPS和VPS治疗交通性脑积水158例患者的有效性和并发症发生情况。两组临床症状和影像学改善情况无统计学差异，但LPS组并发症发生率低于VPS组。LPS与VPS治疗交通性脑积水效果相当，但是LPS并发症发生率更低。Bloch和Mcdermott[13]研究LPS和VPS在治疗常压性脑积水(NPH)中的效果是否相同，发现LPS与VPS治疗正常压力性脑积水效果相当，LPS并发症发生率更低，同时经LPS治疗的患者没有因脑脊液过度引流导致的硬膜下血肿并发症。根据之前的研究，63%特发性脑积水患者在接受LPS后12个月，其改良的Rankin评分和预后情况均得到明显改善[10,14-15]。Miyajima等[16]研究发现，VPS和LPS术后患者在日常生活改善活动方面没有显著差异，其疗效相当。

LPS也常用于INPH的治疗。日本神经外科医师已运用LPS治疗了上千例INPH患者，手术均取得了较好的效果，LPS已成为日本治疗INPH首选的分流术式。INPH的临床特点与PTH类似，大部分患者为交通性脑积水，且多颅内压正常，故LPS用于PTH效果较好。Miranda[2]比较LPS与VPS治疗INPH术后1年的临床疗效，其研究显示：INPH患者接受LPS和VPS后，1年手术失败再次手术率分别为7%和1%，尽管LPS手术手术失败率较高，但由于其无需颅内操作，依然推荐LPS为INPH一线治疗手段[8,17-19]。

然而，LPS治疗PTH的相关文献报道较少，有的仅停留在个案报道的层面，缺乏系统的大样本、前瞻性随机对照研究。VPS因其成功率高而成为近20年来最常用的分流方式。但LPS具有创伤小、分流管位于腰腹部没有颅内操作、手术时间短、患者及家属接受度高等优势，应用日益广泛[20]。然而，由于高失败率和过度引流，LPS最初未被神经外科医师所接受。随着可调压分流管的使用和外科技术的发展， LPS的一些优势已经被证明，仍然没有有效的标准化、无偏倚和实用的方法来量化临床改善。临床改善通常通过使用不同的量表来评估。Hebb和Cusimano[21]使用Stein-Langfitt分级量表评估临床改善情况，并报告59%的脑积水患者在1年的随访中受益于分流治疗，29%的患者有显著改善。

根据以往的研究，VPS术后并发症包括出血、感染、过度引流、癫发作、分流管阻塞和管道移位等，其发生率17%～33%。然而，VPS仍然是各种脑积水分流术的主要形式。在笔者研究中发现VPS组的并发症总发生率明显高于LPS组[22-23]。结果与Alkherayf等[24]的研究结果相似，与VPS相比，LPS可以减少颅内并发症的发生率，因为避免了颅脑损伤。VPS组中出现脑室内出血2例，其中1例患者接受了颅内血肿清除手术。虽然2例患者最终都康复出院，但这一过程仍然给患者和医院带来了各种困难；在LPS组中，2例患者出现脑室内出血，可能是LPS术后的引流导致了动脉瘤壁上的压力梯度增加，给已经破裂的动脉瘤增加了额外的压力，促进了再出血。

LPS术后失败率高是临床工作中面临的另一难题。不同文献报道的LPS患者术后失败率相差很大，有的术后失败率低至7%，有的研究报道高达85.7%。研究显示，分流术前评估可有效降低术后失败率[17,25]。目前，常用的分流术前评估手段包括脑脊液放液实验(tap test,TT)和腰大池脑脊液外引流实验(external lumbar drainage，ELD)。TT为腰穿缓慢释放脑脊液30～50mL，是最早用于预测分流效果的方法[5,23]。若放出以上脑脊液后患者临床症状改善，尤其是步态障碍得到改善，则表示TT试验阳性，预示分流术效果良好，可以作为预测分流术疗效的指标。ELD为目前最敏感的预测试验，适用于TT试验阴性的患者。ELD测定脑脊液压力，持续引流3～5d，每天匀速引流脑脊液150～200mL，继而评估患者临床症状改善情况。若患者临床症状改善，则推荐进行LPS分流手术[8,25]。笔者前期研究显示，LPS患者术前行ELD评估可明显降低术后失败率[26]。

综上而言，LPS可作为治疗PTH的一种重要替代手段。相比于VPS，LPS具有诸多优势，可以降低术后并发症及提高疗效，进一步完善术前评估，选择适宜患者，其应用可进一步推广。