中医活血化瘀法治疗急慢性心脑血管疾病的异与同

郭晟 周承志

[摘要] 心脑血管疾病是中老年人的常见病，具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高、并发症多的特点，严重威胁人类的生命健康。血瘀证是各类心脑血管疾病的常见证型，贯穿临床各种疾病的病程始终。活血化瘀法是治疗中医血瘀证的基本治法，由于临床上各类心脑血管疾病的病程长短、病因病机存在差异，血瘀证又有急性血瘀证与慢性血瘀证之分。中医认为急性血瘀证的致病因素主要包括风邪、寒邪、气逆，而慢性血瘀证的致病因素则主要包括痰浊、本虚、络阻。在治疗时，应当辨证论治，在以活血化瘀为根本治法的前提下，结合其具体的致病因素，灵活地根据病情结合其他治法，以发挥更好的疗效。本文通过总结古今历代医家对血瘀证的认识及治疗方法，探究活血化瘀法在治疗血瘀型急慢性心脑血管疾病中的异与同。

[关键词] 活血化瘀法;血瘀证;心脑血管疾病;辨证论治

[中图分类号] R256.2、R277.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0140-04

[Abstract] Cardio-cerebrovascular diseases is a common disease of middle-aged and elderly people. It has the characteristics of high morbidity， high disability， high mortality， high recurrence rate and many complications， which seriously threatens human life and health. Blood stasis syndrome is a common type of various cardio-cerebrovascular diseases， which runs through the course of various clinical diseases. The method of promoting blood circulation and removing blood stasis is a basic treatment method for treating blood stasis syndrome of traditional Chinese medicine. Due to the clinical course of various cardio-cerebrovascular diseases， the etiology and pathogenesis are different. Traditional Chinese medicine believes that the pathogenic factors of acute blood stasis syndrome mainly include wind pathogen， cold pathogen， and qi reversal， while the chronic pathogenic factors of chronic blood stasis syndrome mainly include phlegm turbidity， virtual， and obstruction. In the treatment， we should dialectically treat the disease， based on the premise of promoting blood circulation and removing blood stasis， combining its specific pathogenic factors， and flexibly combining with other treatments according to the condition to exert better curative effect. This article summarizes the ancient and modern doctors′ understanding of blood stasis syndromes and their treatment methods， and explores the similarities and differences between the method of promoting blood circulation and removing blood stasis in the treatment of blood stasis type acute and chronic cardio-cerebrovascular diseases.

[Key words] Promoting blood circulation and removing blood stasis; Blood stasis syndrome; Cardio-cerebrovascular diseases; Treatment based on Syndrome differentiation

心脑血管疾病是心脏血管和脑血管疾病的统称，西医泛指由于血液黏稠、高脂血症、动脉粥样硬化所导致的心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾病。随着我国人口老龄化日趋严重，心脑血管疾病的发病率呈显著升高趋势，即使现代医疗技术日益先进，其死亡率仍居高不下[1-2]。2017年中国心血管报告显示了目前我国心脑血管疾病患者数量高达2.9亿[3]。心脑血管同时发病，可以认为是中医学中的“并病”，“脑心同治”理论是中医整体观和辨证论治的体现[4]。中医认为心脑血管疾病的根本病机在于“血瘀”，活血化瘀法是治疗中医血瘀证的主要治法，主要通过疏通血脉、祛瘀通滞以使血流通畅，从而起到对急慢性心脑血管疾病的治疗及预防作用[5]。而对于心脑血管疾病，中医根据其发病之轻重缓急，临床主要包括真心痛、胸痹病、中风病、眩晕病等具体疾病，在以活血化瘀为基本治法治疗上述疾病时，根据急性心脑血管疾病中主要病因病機为风邪、寒邪、气逆，佐以祛风、散寒、理气，慢性心脑血管疾病中主要病因病机为本虚、痰浊以及久病入络，加以补虚、化痰、通络，从而达到标本兼治的效果。

1 急性心脑血管疾病

1.1 风

风为百病之长，风邪所致急性心脑血管病时，临床表现主要为突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症状。中医认为风邪又有内风与外风之分。

外邪侵袭者当属外风，外风致病，主要是由于正气内虚，风邪外袭所致。早在《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”体现了外风是中风病的主要因素，治疗时首选小续命汤。《备急千金要方·诸风》云：“小续命汤，治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄惚惚，精神闷乱，诸风服之皆验，不令人虚方。”认为小续命汤为治风剂之首，因此小续命汤治疗外风所致中风病的重要地位不言而喻[6]。近年来对小续命汤治疗急性中风的临床研究日趋火热，也充分验证了本方在临床上的治疗功效，方中重用麻黄、防风、杏仁、生姜等祛风药，从外风学说观点上可以开表泄闭，驱风邪外出，但又不仅限于此，祛风药宣达表气又可使里气顺和，达到经络气血畅达的效果[7]。可见外风治疗之法首当祛风活血。

而内风多由精气耗损、五脏内伤、气血运行失常所致脑脉淤阻。自金元时期起，内风学说逐渐取代外风学说，成为中风病病因病机的主导因素。如刘河间主张“心火暴盛”，李东垣力主“正气自虚”，朱丹溪认为“痰湿生热”。而张景岳更是提出“非风”之论，倡导“内虚积损”。《素问·调经论》：“有者为实，无者为虚……今血与气相失，故为虚焉……血与气并，则为实焉。血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”张锡纯释云：知其为肝风内动，以致脑充血也[8]。因此在内风治疗上，应当平肝潜阳，活血化瘀。

1.2 寒

急性心脑血管病中寒凝心脉型真心痛，典型表现为胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，苔白腻，脉沉无力，迟缓，或结代[9]。《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”指出真心痛的病机主要是由于风冷寒邪结聚于胸中，胸阳不振，从而导致气血凝滞、心脉痹阻、不通则痛。由于真心痛急性发作时疼痛感十分剧烈，持续时间持久，患者常感频死感，病情十分危急，《灵枢·厥论》云：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”因此，在急性发作时，还应当急则治标，治当破阴回阳，温通心脉，防止阴竭阳亡。《杂病源流犀烛·心病源流》中提出：“真心痛……若不忍坐视， 或使心经寒散，亦可死中求活，宜用猪心汤去渣，煎麻黄、肉桂、附子、干姜……。”方中附子、干姜等温热药旨在回阳救逆[10]。同时寒主收引，可使血脉凝滞不通，全身脏腑经络缺乏滋润濡养，因此养血活血显得尤为重要，《伤寒论》中所载的当归四逆汤温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，是治疗寒凝心脉所致之真心痛的良方。因此在治疗寒邪所致的急性心脑血管疾病，可以在温阳散寒的同时，融入活血通络法，达到去菀陈莝、标本兼治的作用。

1.3 气

中医认为，冠心病心绞痛急性发作期病因病机十分复杂，急性期气滞血瘀为最主要病机。《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛喜悲，时眩仆。”指出病邪在心，急性发作之时就会发生心痛，甚至时常眩昏仆倒。《医学真传·气血》云：“气为血之帅，血为气之母。”气行则血行，气滞则血瘀，以上都说明了气滞、气逆是冠心病发病的主要致瘀因素。《内经》中“气脉常通”的理论在治疗临床上气滞血瘀型冠心病心绞痛患者时就强调以“通脉行气、活血化瘀”为原则，使气常行，脉常通，以除心痹[11-12]。明代《医学原理》“心痛未有不由气滞而致者，古方皆用行气散气之剂，治而愈之”，强调了心痛病绝大多数都因气滞所致，应当使用行气散气的方剂来治疗。翁维良教授在治疗冠心病时重视气药与血药的配伍，翁维良常用的补气药包括黄芪、白术、太子参党参，理气药有柴胡、陈皮、香附、枳实。他指出活血化瘀与补气理气相结合，达到气通血活的效果，对气滞血瘀型冠心病心绞痛的疗效甚佳[13]。除此之外，肝阳上亢所致的高血压急症，多属肝气逆，辨证施药时选用天麻、钩藤以平肝潜阳，柴胡、香附以调达肝气，疏肝解郁，对气逆型的急性脑血管病疗效显著。因此我们治疗气滞、气逆所致的急性心脑血管疾病时，在保证活血化瘀治疗贯穿全程的同时，善用理气降气药，同时佐以补气，以通为补，以降为和，改善心脏及大脑的血管急性缺血、缺氧的状态。

2 慢性心脑血管疾病

2.1 络

心脑血管疾病由急性期演变为慢性期演变后，则可运用络病理论进行指导治疗。络病学理论肇始于《黄帝内经》，《素问·终始》曰：“久病者……必先调其左右，去其血脉。”又如《素问·调经论》曰：“病在血，调之络。”因此《黄帝内经》认为经中主要行营气，络中主要行血液，气病多在经，血病多在络，久病就是由气到血再到整个络脉的过程。这也是络脉络病体系之萌芽，清代名医叶天士的《临证指南医案》就是在这基础上提出了“初为气结在经，久则血伤入络”的理念。络脉又分为经络之络和脉络之络，经络之络又称之为气络，脉络之络又称为血络。吴以岭教授在其著作《络病学》心系病诊治上提出，心络包括气络与血络，气络与血络相互协调才能维持心脏的正常功能[14]。胸痹病慢性迁延不愈，一般遵循邪气入经、入络、入血的病理过程，病位在心之络脉，按其辨证的虚实，可分为心络实痹和心络虚痹。心络实痹由气郁成滞，血聚成瘀，气血运行失畅所致;心络虚痹由络脉空虚，气血不足，失于充养所致。临床上应辨明虚实，在络病宜通的指导原则下，分别采用祛邪通络或扶正通络进行治疗[15]。叶天士在《临证指南医案》使用通络药时创立的虫药通络、藤药通络、辛味通络及补虚通络等通络诸法，为临床辨证论治慢性心脑血管疾病久病入络提供了丰富思路。

2.2 虚

脑梗死后遗症是临床上脑血管病急性期发作后多为常见的一种慢性疾病。头颈部动脉粥样硬化与其发病的关系极为紧密。它也是影响脑卒中患者预后、致残率、致死率的重要因素[16]。中医认为中风后遗症的基本病机是元气亏虚、脉络瘀滞，治疗多以“补气活血、化瘀通络”为主。早在《灵枢》中就有记载：“虚邪客于身半，其入深者，内居荣卫，荣卫衰则其气去，邪气独留，发为偏枯。”明代张仲景《伤寒杂病论》云：“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然。”他认为正气虚弱是中风病的发病基础，正气亏虚，外感风邪，以致机体半身不仁。清代王清任《医林改错》认为：“若元气一亏，经络自然空虚……无气则不能动，不能动，名曰半身不遂。”其强调元气亏虚、运血无力导致中风。治当大补元气、活血通络。由此并创立了沿用至今的补阳还五汤。足以见得中风后遗症期中气虚血瘀证的代表性[17]。国医大师王绵之在其《王绵之临床医案存真》中记载了他运用中医治疗脑卒中的大量病例。他指出脑为清虚之所，以气、血、精充养元神，发病病机为本虚标实，虚多为肾精不足，气血运化无力所致，实则与肝阳上亢，瘀血、痰火阻络有关。在遣方用药时，针对肾精不足、气血亏虚证之年老患者，他常以黄芪益气健脾，配伍川芎升清荣脑，又用当归、丹参、桃仁、红花补血活血，化瘀通络，同时予怀牛膝补肝肾、强筋骨、引血下行。达到气虚得补，瘀血得行，脑络得通，元神得护之效果。王绵之不仅在脑梗死后遗症中重用益气活血，在冠心病慢性患者的治疗时，也主张不能一味地活血化瘀，应重用黄芪、當归养血生血[18]。因此，在因虚所致的慢性心脑血管疾病当中，应明其病机为本虚标实，在益气补血，补肾益精的前提下，加以活血化瘀，切中病机，标本兼治，以复心神之清明，元神之虚静。

2.3 痰

痰指的是痰浊，它是由于人机体阳气亏虚或气机阻滞，导致津液运化失司，停聚凝结而成。中医有“百病皆由痰作祟”的学说。无论是在胸痹还是中风、眩晕等这些常见心脑血管疾病的中医病因病机上，痰都是极为重要的一个致病因素，也贯穿了这些疾病整个病程的始终。痰瘀互结所致的心脑血管疾病，多见胸闷、头晕、舌紫暗、苔腻、脉弦滑等主症。早在《素问·通评虚实论》中就记载：“仆击，偏估……肥贵人则高粱之疾也。”说明嗜肥甘厚味的痰湿肥胖之人，更易患中风。而《金匮要略》首次提出了“痰饮”这一名词，并按其致病部位不同分别命名。《丹溪心法》：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”龚信《古今医鉴·心痛》云：“心痹痛者，亦有顽痰死血。”说明痰瘀互结冠心病病理基础的重要环节，灵活运用痰瘀同治方，在冠心病的防治上有显著疗效[19]。朱曾柏[20]教授在治疗痰病所致的临床心脑血管疾病时经验十分丰富。他指出冠心病心绞痛时，乃痰浊凝结不散、胸中阳气痹阻，血病应当从痰治，以温阳化痰开痹为治疗大法。高脂血症由血液中脂质沉着，即痰浊停滞，治当化痰、祛痰;而中风病最常见的证型为痰迷心窍和痰阻经络，历代中医都以化痰通络和活血化瘀两种治法来治疗中风及中风后遗症。并且在中风急危重症时，化痰开窍的重要性大于活血化瘀。由此得出，慢性心脑血管疾病，痰浊、瘀血相互影响，兼夹为患，可使病情错杂难愈，治疗当痰瘀同治，化痰通络与活血化瘀同用，方可达到理想疗效。

综上所述，历代中医名家在治疗急慢性心脑血管疾病时，一致都认为“血瘀”为此类疾病发病之根本病机，而活血化瘀法是祖国医学当中治疗血瘀证的独特治疗方法。根据心脑血管疾病的病情缓急以及临床表现的不同，在运用活血化瘀法治疗时，不可一味地单用活血化瘀药。应先根据病情之缓急将其分类，急则治标，缓则治本，再根据不同的致病因素，把握病机、了解病势，临证用药时随证加减。急性心脑血管疾病多由风、寒、气这三种致病因素所致，病势较急，在治疗时，应分别在祛风、散寒、理气的同时融入活血化瘀法，达到去菀陈莝的效果。而慢性心脑血管疾病，病程迁延，常见久病入络、夹虚、夹痰，治疗时常以活血化瘀为根本原则，加以通络、补虚、化痰等治法，旨在标本兼顾。

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（收稿日期：2019-12-02）