急性脑卒中患者并发重症肺炎的危险因素及病原菌分析

李旷怡 冯锦昉 吴智鑫

[摘要] 目的 探讨急性脑卒中患者并发重症肺炎的危险因素及病原菌分布特征。 方法 回顾性分析2016年1月～2019年5月广东省佛山市中医院治疗的431例急性腦卒中患者，根据是否合并重症肺炎分为合并重症肺炎组（53例）及不合并重症肺炎组（378例）。分析急性脑卒中并发重症肺炎的危险因素，患者感染病原菌类型及药敏结果。 结果 两组患者年龄、住院天数、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、侵入性操作、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及糖尿病比较，差异有统计意义（P < 0.05）。logistic回归分析显示，年龄（OR = 1.131）、GCS评分（OR = 0.663）、NIHSS评分（OR = 2.467）、有侵入性操作（OR = 16.890）是脑卒中并发重症肺炎的影响因素（P < 0.05）。431例急性脑卒中患者中，53例继发重症肺炎，感染率为12.3%，培养出病原菌38株，其中革兰阴性菌28株（73.7%），革兰阳性菌8株（21.1%），真菌2株（5.2%）。革兰阴性菌排名前3位分别是铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，真菌为白假丝酵母菌。铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对头孢唑林、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星和庆大霉素有较高耐药率（耐药率>50%）;对碳青酶烯类抗生素美罗培南和亚胺培南，喹诺酮类的环丙沙星和左氧氟沙星较为敏感（耐药率<20%）。 结论 在急性脑卒中患者中，要充分评估患者的基础疾病，采取多种积极的防治措施。在病原菌方面，急性脑梗死继发重症肺炎中以革兰阴性菌为主，在早期抗生素的选择方面应予以重视，做到避免滥用抗生素，减少耐药菌株的出现。

[关键词] 急性脑卒中;重症肺炎;病原菌;危险因素

[中图分类号] R563.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0101-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors and pathogenic bacteria distribution in patients with acute stroke complicated with severe pneumonia. Methods A total of 431 patients with acute stroke treated in Foshan Hospital Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province from January 2016 to May 2019 were retrospectively analyzed. According to whether or not with severe pneumonia， they were divided into severe pneumonia group （53 cases） and without severe pneumonia group （378 cases）. The risk factors of acute stroke complicated with severe pneumonia， the type of pathogenic bacteria in patients and the results of drug sensitivity were analyzed. Results The age， hospital stay， Glasgow coma scale （GCS） score， national institutes of health stroke scale （NIHSS） score， invasive procedure， chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and diabetes were compared between the two groups， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that age （OR = 1.131）， GCS score （OR = 0.663）， NIHSS score （OR = 2.467）， and invasive procedures （OR = 16.890） were the influencing factors of stroke complicated with severe pneumonia （P < 0.05）. Among the 431 patients with acute stroke， 53 cases were secondary to severe pneumonia， with an infection rate of 12.3%. 38 strains of pathogenic bacteria were cultured， including 28 strains of Gram-negative bacteria （73.7%）， 8 strains of Gram-positive bacteria （21.1%）， and 2 strains of fungi （5.2%）. The top three Gram-negative bacteria were Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii， and Escherichia coli. Gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus aureus and fungi were Candida albicans. Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii， Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae had a higher resistance rate to Cefazolin， Ceftriaxone， Ciprofloxacin， Levofloxacin and Gentamicin （resistant drug rate>50%）; more sensitive to Carbapenem antibiotics meropenem and Imipenem， and Quinolones ciprofloxacin and Levofloxacin （resistance rate<20%）. Conclusion In patients with acute stroke， it is necessary to fully evaluate the underlying diseases of patients and adopt an active treatment measure. In terms of pathogenic bacteria， acute stroke complicated with severe pneumonia is mainly caused by Gram-negative. In the choice of early antibiotics， attention should be paid to avoiding the abuse of antibiotics and reducing the emergence of resistant strains.

[Key words] Acute stroke; Severe pneumonia; Pathogenic bacteria; Risk factors

脑卒中是指由多种原因引起的脑部血液供应障碍，出现相应神经功能缺损的一类临床综合征，常分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。具有高发病率、高致残率、高病死率及多并发症等特点，其中肺部感染是老年急性脑卒中的常见并发症之一。一旦延误诊治，极易进展为重症肺炎，加重原发病，延长住院时间，影响患者的临床预后[1-2]。考虑到急性脑卒中合并重症肺炎的发生多提示患者的预后较差，充分及全面了解急性脑卒中并发重症肺炎的流行病学、病原学、危险因素及发病机制等，对制订预防策略及治疗策略具有重要意义。本研究通过回顾性分析急性脑卒中并发重症肺炎的病例资料，探讨其影响因素、病原学特点及对预后的影响，为临床改善预后提供一定理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用单中心回顾性研究，纳入2016年1月～2019年5月广东省佛山市中医院收治的431例急性脑卒中患者，根据是否合并重症肺炎分为合并重症肺炎组（53例）及不合并重症肺炎组（378例）。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者在研究前均签署相关知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 急性脑卒中诊断标准  符合缺血性脑卒中的诊断标准[3]，均经头颅CT或MR检查确诊为首次发病的脑卒中患者，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

1.2.2 重症肺炎诊断标准  本研究对美国IDSA/ATS标准[4]进一步简化，并结合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[5]简化诊断标准。主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗;②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/min;②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250;③多肺叶浸润;④意识模糊和/或定向障碍;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）需要积极的液体复苏。符合1项主要标准或≥3项次要标准患者可诊断为重症肺炎。

1.2.3 纳入标准  ①符合西医急性脑卒中和重症肺炎的诊断标准;②急性起病（起病时间≤3 d）;③年龄>18岁。

1.2.4 排除标准  ①影像学检查未发现病灶，考虑短暂性脑缺血发作;②发病24 h内死亡或出院。

1.3 方法

收集患者痰液标本前因清洁患者口腔，留取深部标本，对昏迷患者应用纤支镜或吸引器取痰。对留取的痰液标本均采用PHOE-NIX全自动微生物鉴定系统（美国BD公司）进行鉴定。

1.4 观察指标

比较两组患者性别、年龄、入院24 h美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、侵入性操作（留置尿管、鼻胃管和深静脉置管）、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病史等临床资料;分析脑卒中合并重症肺炎患者危险因素及病原菌构成、耐药情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。多因素分析采用logistic回归模型。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性脑卒中并发重症肺炎单因素分析

两组患者年龄、住院天数、GCS评分、NIHSS评分、侵入性操作、COPD及糖尿病比较，差异有统计意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 影响脑卒中并发重症肺炎logistic回归分析

以是否为重症肺炎为因变量（0=否，1=是），将单因素分析差异有统计学意义的指标作为自变量。结果显示，年龄（OR = 1.131）、GCS評分（OR = 0.663）、NIHSS评分（OR = 2.467）、有侵入性操作（OR = 16.890）是脑卒中并发重症肺炎的影响因素（P < 0.05）。见表2。

2.3 急性脑卒中并重症肺炎患者病原菌构成

53例患有重症肺炎患者（感染率为12.3%），共分离出病原菌38株，其中革兰阴性菌28株（73.7%），革兰阳性菌8株（21.1%），真菌2株（5.2%）。革兰阴性菌排名前3位分别是铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，真菌为白假丝酵母菌。见表3。

2.4 常见病原菌耐药情况

铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对头孢唑林、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星和庆大霉素有较高耐药率（耐药率>50%）;对碳青酶烯类抗生素美罗培南和亚胺培南，喹诺酮类的环丙沙星和左氧氟沙星较为敏感（耐药率<20%），而革兰阳性菌中尚未分离出对糖肽类和利奈唑胺的耐药的菌株。

3 讨论

脑卒中是全球继冠心病、肿瘤后第3大导致死亡的疾病[6]。我国年发病率约为246.8/10万，呈逐年上升趋势[7]，其中脑卒中相关并发症是导致死亡的常见原因。不同研究显示[8-10]，卒中相关性肺炎的发生率为8.0%～11.7%，而一旦卒中患者发生重症肺炎，其病死率将增加3倍[11]。因此，制订有效及时的预防策略尤显重要。

目前国内外研究提示[12-15]，高龄、男性、吞咽困难、意识障碍、脑出血、COPD、糖尿病病史等是影响脑卒中患者并发肺部感染的重要因素。文献报道[11]，年龄 >65岁患者，每增加1岁，肺炎发生率将提高2%。而卒中后意识障碍和吞咽困难也是导致误吸的重要因素，这些误吸物含有大量病原微生物，当病原体负荷达到一定程度时就会引发肺炎[16]。此外，卒中后呼吸道防御能力下降、免疫功能障碍也在不同程度上增加了卒中后全身感染的风险[17-18]，在COPD患者中尤为突出。

本研究結果显示，两组患者年龄、住院天数、GCS评分、NIHSS评分、侵入性操作、COPD及糖尿病比较，差异有统计意义（P < 0.05）。不同性别发病率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），考虑主要跟样本量不足相关。进一步多因素logistic回归分析发现年龄、GCS评分、NIHSS评分、侵入性操作病史是脑卒中并发重症肺炎的影响因素（P < 0.05）。GCS评分是从意识障碍的情况评估患者脑卒中的严重程度，NIHSS评分除评估意识障碍外，还包括神经功能受损程度，提示意识障碍及神经功能受损程度对评估后期重症肺炎的发生具有一定指导意义。然而样本量偏少，仍有待进一步研究。

急性脑卒中一旦进展为重症肺炎，多提示预后不良。临床细菌培养及药敏结果耗时较长，使临床治疗呈现复杂性和难治性[19-21]，在疾病的早期往往以经验性用药为主。本研究发现在所有培养结果中，革兰阴性菌占73.7%（28/38），其中检出率最多的依次是铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌及大肠埃希菌，与既往研究结果类似[22-24]。通过药敏结果发现铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对头孢唑林、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星和庆大霉素有较高耐药率（耐药率>50%）;对碳青酶烯类抗生素美罗培南、亚胺培南，喹诺酮类的环丙沙星、左氧氟沙星较为敏感（耐药率<20%），而革兰阳性菌中尚未分离出对糖肽类、利奈唑胺的耐药菌株，这也给临床提供一定的用药依据。

在急性脑梗死继发重症肺炎患者中，要充分评估患者的基础疾病，采取多种积极的防治措施;在病原菌方面，继发重症肺炎中以革兰阴性菌为主，在早期抗生素的选择方面应予以重视，做到避免滥用抗生素，减少耐药菌株的出现。样本量过少是本研究存在的不足，特别是重症肺炎患者样本量不足，可能导致在因素分析中存在偏差，需要加大样本量进行深入研究。

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