诊疗指南在泌尿外科住院医师规范化培训中的应用

刘泽林 翟官忠 王清华

[摘要] 目的 评价泌尿外科疾病诊断治疗指南应用于泌尿外科住院医师规范化培训（以下简称“规培”）中的临床教学效果。 方法 选择2016年9月～2019年9月武汉大学人民医院泌尿外科轮转的规培生共80名，按照规培生的教育程度（学士、硕士、博士）进行分层随机化分为两组，指南组参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》指导临床诊疗（40名），对照组参照《外科学》指导临床诊疗（40名），规培时间均为3個月。出科时统一对两组进行出科考核和问卷调查，比较两组规培生的专业理论知识、病例分析、病历书写、临床技能操作能力及对教学的满意度。 结果 指南组规培生的专业理论知识、病例分析、病历书写得分和总分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组规培生的临床技能操作得分，差异无统计学意义（P > 0.05）。指南组规培生对教学的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 诊疗指南应用于泌尿外科住院医师规培可以提高临床规培效果，增强规培生的学习兴趣和满意度，为诊疗指南进一步在住院医师规培中的应用和推广提供理论依据。

[关键词] 诊疗指南;住院医师;规范化培训;泌尿外科;临床教学

[中图分类号] R33          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0058-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical teaching effect of urological disease diagnosis and treatment guidelines in the standardized training of urological residents. Methods From September 2016 to September 2019， a total of 80 students in the standardized training were selected for rotation in the Department of Urology， Renmin Hospital of Wuhan University. According to the educational level of the regular students （bachelor， master， doctor）， stratified and randomly divided into two groups. Guideline group guides clinical diagnosis and treatment with reference to Chinese Guidelines for Diagnosis and Treatment of Urological Diseases （40 cases）. The control group referred to Surgery for guidance in clinical diagnosis and treatment （40 cases）， the normalized training time both were 3 months. The two groups of were evaluated and surveyed by questionnaire when they were leaving the department， and their professional theoretical knowledge， case analysis， writing of medical records， clinical skills and operational ability and satisfaction with teaching were compared between the two groups. Results The scores of professional theoretical knowledge， case analysis， and writing of medical records in the guide group were all higher than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in clinical skill operation scores （P > 0.05）. The students′ satisfaction with teaching in the guide group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of the diagnosis and treatment guidelines to the standardized training in urology residency can improve the training effect， and enhance the learning interest and satisfaction of students. This provides a theoretical basis for further application and popularization of diagnosis and treatment guidelines in the resident doctor standardization training.

[Key words] Guideline; Resident doctor; Standardized training; Urology; Clinical teaching

2015年原国家卫生和计划生育委员会宣布在全国范围内推进住院医师规范化培训制度，计划到2020年，我国所有医疗机构新进临床医疗岗位本科及以上学历临床医师必须接受住院医师规范化培训（简称“规培”）。住院醫师规培制度的建立旨在提高我国临床医师的技术能力和业务水平，同时为医疗单位培养大批均等化的合格医师，实现分级诊疗体系。临床教学是将医学理论知识转化为临床医疗实践的重要阶段，是培养造就合格临床医生的重要环节[1]。如何在有限的临床教学时间内有效地提高住院医师的培训质量，使其临床能力达到规范化培训大纲的要求[2-3]，已经成为规培基地所面临的重要课题。

中华医学会泌尿外科学分会（China Urological Association，CUA）发表的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]（简称“CUA指南”）旨在规范化泌尿外科常见病临床诊疗工作，已经成为我国泌尿外科学界最具权威的参考书之一。武汉大学人民医院（以下简称“我院”）泌尿外科作为全国规培基地，本着规范化的原则，近年将CUA指南应用于泌尿外科住院医师规培的临床教学中，现将应用效果报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年9月～2019年9月我院泌尿外科轮转的规培生共80名，规培时间均为3个月。按照规培生的教育程度（学士、硕士、博士）进行分层随机化分为两组[5]，指南组参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》指导临床诊疗（n = 40），对照组参照《外科学》指导临床诊疗（n = 40）。指南组男35名，女5名，平均年龄（24.27±1.36）岁;对照组男34名，女6名，平均年龄（25.15±2.01）岁。规培生入科后均行泌尿外科基本理论知识测试，指南组成绩为（85.80±0.94）分，对照组成绩为（85.98±0.73）分。两组性别、年龄、成绩比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

指南组：教学秘书向规培生按疾病专题为单位分发2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》，并组织住院医师完成对指南的集体学习。需要掌握的章节有《肾细胞癌诊断治疗指南》《膀胱癌诊断治疗指南》《前列腺癌诊断治疗指南》《肾上腺外科疾病诊断治疗指南》《良性前列腺增生诊断治疗指南》《前列腺炎诊断治疗指南》《尿石症诊断治疗指南》《鹿角形肾结石诊断治疗指南》《输尿管结石诊断治疗指南》《泌尿系统感染诊断治疗指南》和《泌尿系损伤诊断治疗指南》[4，6-13]。临床实践中带教老师将典型病例与诊疗指南相结合，对病例的诊断与鉴别诊断、治疗方案、手术准备、手术方式选择等引用指南中的循证证据进行互动讨论。

对照组：教学秘书组织规培生对《外科学》中泌尿、男生殖系统章节内容[14]进行复习。带教老师讲解实习内容和重点，带领规培生到病房参加临床实践。

1.3 评价标准

轮转结束时统一对规培生进行出科考核和问卷调查。出科考核包括：专业理论知识、病例分析、病历书写和临床技能操作，每项25分，总分100分。问卷调查的内容包括：临床技能提高、综合分析能力、临床应用程度和学习兴趣。每项25分，总分100分，分为满意（>90分）、基本满意（70～90分）、一般（50～<70分）、不满意（<50分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规培生出科考核成绩比较

指南组规培生的专业理论知识、病例分析、病历书写得分和总分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组规培生的临床技能操作得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组规培生对教学满意度比较

指南组规培生对教学的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

随着2014年原国家卫生和计划生育委员会陆续推出规培基地的管理办法、认定标准和培训内容与标准等文件，我国已经完成住院医师规范化培训政策体系的初步构建。随着规培制度在全国范围的逐步推开，在临床带教中也出现了一些问题亟待解决。

参加规培的住院医师身份类型有社会人、四证合一、单位人和委培单位人，住院医师在教育程度（学士、硕士、博士和八年制博士）、临床经验和科研能力等方面得差别较大。我国目前采取的是单位人和社会人并行的双轨制，专业学位硕士研究生教育和住院医师规范化培训并轨[15]。规范化培训要求带教老师必须按照一定的标准和要求进行，以上不同的培训轨道和学员差异加大了住院医师规范化培训的难度。

泌尿外科学是研究泌尿及男性生殖系统疾病诊断、治疗和预防的学科[16]。泌尿外科临床教学大纲主要来自于人民卫生出版社出版的第9版《外科学》教材。近20年来在国内的发病率不断上升的前列腺癌疾病[17]，因其发病隐匿、病程长且不断演进，一直是泌尿外科临床带教的难点。通过《外科学》的学习，规培生对治疗方案能够掌握早期前列腺癌可以行前列腺癌根治术或根治性放疗，晚期前列腺癌患者行内分泌治疗。而当临床实践中遇到的前列腺癌根治术和放疗方案之间如何选择，术后复发患者如何诊疗，晚期患者内分泌治疗无效后续如何诊疗等问题常常引起规培生的困惑和不解。尿石症作为泌尿外科常见病，在亚洲地区有5%～10%的高发病率[18]。通过《外科学》的学习，规培生对治疗方案能够掌握保守治疗、体外冲击波碎石和手术治疗，但治疗选择的适应证及并发症或治疗失败的处理缺少具体内容和依据。以上情况提示现教材内容相对滞后，在短短3个月规培时间内规培生无法有效利用其指导临床工作，难以达到泌尿外科培养的临床规范化诊疗目标。

CUA指南是中华医学会泌尿外科学分会为推动我国泌尿外科临床诊疗工作的规范化，组织全国泌尿外科各个领域的专家编写，具有权威性。该指南由22个专题独立成篇，基本涵盖了泌尿外科常见疾病的诊疗技术和方法，内容全面系统。如在《前列腺癌诊断治疗指南》中，明确将前列腺癌患者进行危险因素分级以便指导治疗。对根治术的适应证、禁忌证、手术方法标准、手术时机以及不同危险度分级的患者如何选择放疗给出依据。不断纳入国外最新的循证医学资料，与国际医学接轨。对前列腺癌术后复发患者如何诊疗给出方案，晚期患者內分泌治疗无效引入新型抗雄激素药物和化疗方案。CUA指南还结合国内的文献资料和多中心临床研究数据，兼具有中国泌尿外科特色。如泌尿系结石的中西医结合排石方法，依据结石的所在部位、大小、硬度和特殊肾脏的情况给予不同的治疗方案。目前CUA指南已经成为中国泌尿外科医师临床实践的重要理论指导[19]，规培生依照疾病诊断治疗指南可以更好地开展临床实践。

规培师资队伍的组建是培养合格医师的重要保障，也是促进规培工作顺利开展的有效举措[20]。本研究的开展由泌尿外科培训基地主任担任组长，科内副主任及主任医师担任规培带教老师，配备教学秘书组织和协调具体的带教工作。科内组织规培带教老师以CUA指南为基础教材统一备课，安排临床带教课程和制订培训计划。结果显示，将CUA指南应用于泌尿外科住院医师规培的临床教学中，可以提高专业理论知识、病例分析能力和病历书写规范程度，提高住院医师对治疗规范化和个体化的正确认知。与对照组比较，指南组规培生虽然加强了理论知识的培养，其临床技能操作能力无明显差异，说明实际临床工作及实践能力仍然需要长时间的培养过程。问卷调查结果显示，与对照组比较，指南组规培生对教学满意度较高，可以提高临床分析能力和诊疗水平，在以后的工作中会继续按照指南的规定进行临床工作。

综上所述，住院医师规培是一个长期而系统的工作，是培养合格临床医生的必须途径[21-24]。规范化是实施住院医师培训制度的核心内容，根本目的是保证临床医师达到统一的要求。围绕提高培训质量，本研究将诊疗指南运用在泌尿外科住院医师规培的临床带教中，可以引导住院医师形成泌尿外科常见疾病的规范化、标准化的临床思维及自主学习能力[25]。CUA指南的临床教学的应用对培养合格的泌尿外科住院医师、规范其泌尿外科常见疾病的临床诊治具有可行性。

[参考文献]

[1]  杨玉成，洪苏玲，黄江菊，等.EPOS在耳鼻咽喉科研究生临床教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2013，12（5）：449-452.

[2]  程宏伟，周律，齐皓，等.PBL教学法与多媒体技术在神经外科住院医师规范化培训中的应用[J].继续医学教育，2017，31（10）：37-38.

[3]  王辰，齐学进，陈昕煜，等.我国住院医师规范化培训制度的正式建立与政策体系[J].中华医学杂志，2015，95（14）：1041-1043.

[4]  那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2014.

[5]  王梅，李玉霞，李静，等.290名住院医师规范化培训质量影响因素分析[J].重庆医学，2016，45（4）：504-507.

[6]  邓通，梁丹丹，黄瑞秀，等.2018年EAU非肌层浸润性膀胱癌指南解读—诊断、复发与进展风险评估篇[J].中国研究型医院，2018，5（5）：44-49.

[7]  杨亮，王丹琦，曹越，等.2018年EAU非肌层浸润性膀胱癌的指南解读—辅助治疗（化学治疗与戒烟）篇[J].中国研究型医院，2019，6（1）：34-39.

[8]  张菁，张林，汪洋，等.2018年EAU非肌层浸润性膀胱癌的指南解读—BCG免疫治疗篇[J].中国研究型医院，2019， 6（3）：38-45.

[9]  周祥福.2018版欧洲泌尿外科前列腺癌指南要点解读[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2018，12（5）：289-294.

[10]  刘修恒，江波涛.肾上腺疾病微创外科治疗新进展[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2012，4（3）：129-131.

[11]  果宏峰，那彦群.《良性前列腺增生诊断治疗指南》解读及相关研究进展[J].现代实用医学，2014，26（10）：1193-1195.

[12]  Zumstein V，Betschart P，Abt D，et al. Surgical management of urolithiasis-a systematic analysis of available guidelines [J]. BMC Urol，2018，18（1）：25.

[13]  丁兴旺，吴越.鹿角形肾结石治疗新进展[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（99）：88-89.

[14]  陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018，509-597.

[15]  李孟，张菶，韩宇潇，等.中医住院医师规范化培训对中医临床专业型硕士培养的机制探索与发展思考[J].中国医药导报，2019，16（32）：173-176.

[16]  刘妍，张志宏，杨阔，等.转化医学理念在泌尿外科研究生教学改革中的应用意义[J].继续医学教育，2015，29（2）：6-8 .

[17]  叶定伟，朱耀.中国前列腺癌的流行病学概述和启示[J].中华外科杂志，2015，53（4）：249-252.

[18]  Liu Y，Chen Y，Liao B，et al. Epidemiology of urolithiasis in Asia [J]. Asian J Urol，2018，5（4）：205-214.

[19]  何云锋，张尧.诊治指南为基础的教学方法在泌尿外科研究生临床实习教学中的应用[J].检验医学与临床，2011， 8（15）：1851-1854.

[20]  杨媛媛，朱莉娜，刘晓军.妇产科住院医师规培教学模式的探索与思考[J].安徽医学，2017，38（4）：506-507.

[21]  王晨.新住院医师规范化培训制度下大学附属医院教育工作的思考[J].中华医院管理杂志，2015，31（1）：2-4.

[22]  罗丹红，王鹏，张鸿，等.导师制联合PBL在神经内科住院医师规范化培训中的应用探讨[J].中国现代医生，2018，56（2）：126-129.

[23]  罗梅，王娟，张颖，等.思维导图教学法在住院医师规范化培训教学中的体会[J].中国医药导报，2018，15（28）：65-69.

[24]  罗增香，邢国平，刘国艳，等.住院医师规范化培训学员对医患关系的 认知情况调查及教育探讨[J].当代医学，2018，24（17）：44-46.

[25]  张娟，张蔚，何小艳，等.NCCN指南在妇科肿瘤临床实习教学中的应用[J].中国继续医学教育，2016，8（32）：29-32.

（收稿日期：2019-12-17）