加味茯苓四逆汤治疗慢性心力衰竭的临床效果

尹俊艳 宫颖 谷万里

[摘要] 目的 探討加味茯苓四逆汤治疗慢性心力衰竭的临床效果。 方法 选取2018年3月～2019年10月山东省聊城市人民医院心内科收治的178例阳虚血瘀型慢性心力衰竭患者，按照随机数字表法将其分为对照组（89例）与观察组（89例）。对照组给予常规西药治疗，观察组在对照组的基础上给予茯苓四逆汤加味配方颗粒治疗。比较两组治疗前后的Lee心衰积分、6 min步行试验距离、中医证侯评分及N末端B型脑钠肽（NT-proBNP）水平。比较两组治疗后纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级疗效、中医证候疗效及治疗过程中的不良反应。 结果 观察组治疗后NYHA心功能分级总有效率高于对照组（P < 0.05）。两组治疗后Lee心衰积分均较治疗前降低（P < 0.05），且观察组低于对照组（P < 0.05）。两组治疗后6 min步行试验距离均较治疗前延长（P < 0.05），且观察组长于对照组（P < 0.05）。两组治疗后中医证候评分均较治疗前降低（P < 0.05），且观察组低于对照组（P < 0.05）。观察组治疗后中医证候总有效率高于对照组（P < 0.05）。两组治疗后NT-proBNP水平均较治疗前降低（P < 0.05），且观察组低于对照组（P < 0.05）。两组治疗过程中无不良反应发生。 结论 加味茯苓四逆汤治疗阳虚血瘀型慢性心力衰竭可提高治疗效果，改善患者的心力衰竭症状及心功能，且应用安全。

[关键词] 慢性心力衰竭;加味茯苓四逆汤;阳虚血瘀;茯苓

[中图分类号] R256.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（b）-0151-05

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of Jiawei Fuling Sini Decoction in the treatment of chronic heart failure. Methods One hundred and seventy-eight patients with chronic heart failure of yang deficiency and blood stasis type admitted to Department of Cardiology of Liaocheng People′s Hospital from March 2018 to October 2019 were divided into control group （89 cases） and observation group （89 cases） according to the random number table method. Control group was treated with conventional Western medicine， and observation group was treated with modified formula granules of Fuling Sini Decoction on the basis of control group. Lee heart failure score， 6-min walking distance， traditional Chinese medicine syndrome score and N-terminal pro B-type brain natriuretic peptide （NT-proBNP） level were compared between two groups before and after treatment. Therapeutic effect of New York Heart Association （NYHA） heart function grading， the therapeutic effect of traditional Chinese medicine syndrome and the adverse reactions during treatment between two groups were compared. Results Total effective rate of NYHA in observation group was higher than that in control group （P < 0.05）. After treatment， Lee heart failure scores in two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， and that in observation group was lower than that in control group （P < 0.05）. The walking distance of 6 minutes after treatment in two groups was longer than that before treatment （P < 0.05）， and observation group was longer than that in control group （P < 0.05）. After treatment， traditional Chinese medicine syndrome scores of two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， and observation group was lower than control group （P < 0.05）. Total effective rate of traditional Chinese medicine syndrome in observation group was higher than that in control group （P < 0.05）. The levels of NT-proBNP in two groups after treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）， and that in observation group was lower than that in control group （P < 0.05）. There were no adverse reactions in two groups. Conclusion Jiawei Fuling Sini Decoction can improve the therapeutic effect of chronic heart failure of yang deficiency and blood stasis type， improve the symptoms of heart failure and heart function of patients， and it is safe to use.

[Key words] Chronic heart failure; Jiawei Fuling Sini Decoction; Yang deficiency and blood stasis; Fuling

慢性心力衰竭是心血管疾病终末阶段产生的一组临床综合征，病理基础在于心肌舒缩功能障碍，具有发病率高、生存率低、治疗困难等特点[1-2]。心力衰竭患者大多数为老年人，老年人往往合并其他基础疾病，体质及身体功能减退，又进一步加大治疗难度[3]。近年来，慢性心力衰竭的发病率在不断增长，严重威胁人们的健康，是主要的心血管疾病。西医常以强心利尿减轻心脏负荷为基础，合并给予营养心肌、改善心脏供血、改善心肌功能、扩张血管、控制心率等药物治疗，而因老年患者合并多种基础病等，常规治疗时效果不明显[4]。有些学者开始将中医的治疗纳入治疗方案中，不断进行优化总结，并越来越重视中西医结合治疗手段[5-7]。笔者认为，慢性心力衰竭病机复杂，多见于忧思伤脾、肥甘厚腻、劳倦内伤等，多数因实致虚，亦有因虚致实。茯苓四逆汤由《伤寒论》记载，加味茯苓四逆汤是在原方基础上衍化而来，将“开玄府-气化三焦”与“心脾母子理论”相结合，具有通调水道、调脾治心、温阳利水的功效，在临床上用于治疗心力衰竭，能获得较好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月～2019年10月于山东省聊城市人民医院（以下简称“我院”）心内科住院治疗的慢性心力衰竭患者178例，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组89例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究所有患者知情同意，且经我院医学伦理委员会通过。

1.2 诊断标准

①西医诊断标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]制订的诊断标准。②中医诊断标准：符合《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[9]制订的诊断标准，证属阳虚血瘀者，主症为胸胁作痛，胁下痞块，颈部青筋暴露，下肢水肿;次症为唇青紫，面色晦暗，舌脉，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉结代或涩。

1.3 纳入、排除和剔除标准

纳入标准：①符合上述慢性心力衰竭中西医诊断标准;②纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅱ～Ⅲ级;③患者签订知情同意书;④6 min步行试验为Ⅰ～Ⅲ级;⑤年龄55～75岁。排除标准：①患有恶性肿瘤;②患有循环、血液系统等凝血功能障碍;③有精神类疾病、认知功能障碍等不能配合治疗;④伴有休克、感染以及严重心律失常;⑤对药物过敏。剔除标准：①治疗记录不详细或者记录不完整;②中途变异，接受其他治疗。

1.4 治疗方法

一般处理：所有入院患者进行常规心力衰竭治疗，完善相关检查，给予患者充足休息、清淡饮食、限制水及钠盐的摄入、控制血液及感染、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、纠正心律失常。对照组：西药治疗按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]，具体如下：β受体阻滞剂酒石酸美托洛尔（商品名：倍他乐克，阿斯利康制药有限公司，生产批号：1901192）23.75 mg/次，1次/d;利尿剂呋塞米（上海朝晖药业有限公司，生产批号：1908）20 mg，1次/d;螺内酯（国药集团容生制药有限公司，生产批号：19012211）20 mg，1次/d;血管紧张素转换酶抑制剂盐酸贝那普利（北京诺华制药有限公司，生产批号：X2893）10 mg，1次/d;地高辛片（上海上药信谊药厂有限公司，生产批号：123090201）0.125 mg，1次/d。观察组：在对照组的基础上，给予谷万里教授（山东省名中医药专家）的茯苓四逆汤加味配方颗粒（华润三九中药配方颗粒提供）治疗，具体方剂如下：茯苓24 g、桂枝9 g、白术12 g、人参12 g、黄芪15 g、熟附子9 g、干姜6 g、丹参9 g、葶苈子9 g、甘草6 g。水煎服300 mL，早晚各150 mL，治疗4周。

1.5 观察指标

疗效指标：①两组NYHA心功能分级变化[10]。显效，心功能达到Ⅰ级或提高2级以上;有效，心功能提高1级，但不足2级者;无效，心功能无改善或者不明显;恶化，心功能恶化1级甚至以上者。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②两组Lee心力衰竭积分变化[11]。积分越高，患者的心力衰竭越严重。③两组6 min步行试验距离测定，按照步行距离分为4级，Ⅰ级，<300 m;Ⅱ级，300～<375 m;Ⅲ级，375～<450 m;Ⅳ级，≥450 m。④两组N末端B型脑钠肽（NT-proBNP）水平变化，NT-proBNP采用荧光免疫吸附法进行检测。

中医证候疗效标准，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]制订：疗效指数（N）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。显效：N≥70%;有效：N为30%～<70%;无效：N<30%;恶化：总积分较前增加10%及以上，总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

安全性指标：观察两组患者血常规、尿常规、粪常规、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能以及生命体征变化，行心电图检查，如若出现用药不良反应，及时记录。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后NYHA心功能分级疗效比较

观察组治疗后NYHA心功能分级总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。見表2。

2.2 两组患者治疗前后Lee心衰积分比较

治疗前，两组Lee心衰积分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后，两组Lee心衰积分均较治疗前降低（P < 0.05），且观察组低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗前后6 min步行试验距离比较

治疗前，两组6 min步行试验距离比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后，两组6 min步行试验距离均较治疗前延长（P < 0.05），且观察组长于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组患者中医证侯评分及疗效比较

治疗前，两组中医证候评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后，两组中医证候评分均较治疗前降低（P < 0.05），且观察组低于对照组（P < 0.05）。观察组治疗后中医证候总有效率高于对照组（P < 0.05）。见表5。

2.5 两组患者治疗前后NT-proBNP水平比较

治疗前，两组NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后，两组NT-proBNP水平均较治疗前降低（P < 0.05），且观察组低于对照组（P < 0.05）。见表6。

2.6 安全性评价

两组患者在治疗过程中，治疗前后肝肾功能等检测指标未发现明显异常，无不良反应发生，具有较高的安全性。

3 讨论

慢性心力衰竭是各种心脏结构或功能异常，引发心室充盈和/或射血功能受损，导致心排出量降低不能满足组织代谢需求，或仅在提高充盈压后能泵出组织代谢所需要的相应血量，表现为全身器官和组织血液灌注不足以及肺循环或体循环淤血为主要特征的综合征[13-18]。目前研究发现，其发病机制主要包括代偿机制、心肌损害和心室重塑、心衰时体液因子的改变。研究表明，NT-proBNP增高程度与心力衰竭的严重程度呈正相关，是对慢性心力衰竭预后评估的重要指标[19-21]。在临床上治疗主要应用利尿强心、扩张血管等药物，但临床实践发现西医治疗效果不理想。在祖国医学中，慢性心力衰竭属于“心悸”“水肿”“胸痹”等范畴。现代医家认为，慢性心力衰竭病机为本虚标实，病位在心，与肺、脾、肾、肝关系密切，因此“五脏皆可致心衰，非独心也”。中药干预可以改善慢性心力衰竭患者的心力衰竭症状，调节心功能等，治疗方法包括活血化瘀、温阳利水、益气养心等，现逐渐发展为主要的临床治疗手段[22-23]。因此本研究分析加味茯苓四逆汤治疗慢性心力衰竭的临床效果，为慢性心力衰竭患者选择合适的治疗效果提供依据。

本研究结果显示，观察组治疗后NYHA心功能分级总有效率高于对照组;两组治疗后Lee心衰积分均较治疗前降低，且观察组低于对照组;两组治疗后6 min步行试验距离均较治疗前延长，且观察组长于对照组;两组治疗后中医证候评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，且观察组治疗后中医证候疗效优于对照组;两组治疗后NT-proBNP水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组;两组治疗过程中无不良反应发生。提示加味茯苓四逆汤对阳虚血瘀型慢性心力衰竭患者的疗效显著，可改善患者心功能及心力衰竭症状，主要是由于“开玄府-气化三焦”，玄府为气液流通的门户，三焦为气液运行的通道，三焦与玄府是气液内外运行的共同体，玄府开则三焦通，水饮是慢性心力衰竭的重要病理产物，而加味茯苓四逆汤中的茯苓具有淡渗利水、通调水道、补脾化痰之效;桂枝可开玄府，由皮发散，甘温助阳化气，达到“气化湿亦化”“提壶揭盖”作用;白术具有祛湿化痰、甘温补脾之效;白术与茯苓结合，升中有降，運化水湿;甘草与桂枝可增强气化三焦之力，亦可补益心气;同时本研究“四君子汤”中的附子可补一身之阳，补肾阳以温心阳，善补慢性心力衰竭之心阳亏虚;干姜具有温阳化饮、善化肺饮之效;人参在方中补脾气，又可大补元气;甘草补脾益肺，调和诸药;葶苈子具有泻肺平喘之效;丹参具有活血化瘀、气行则瘀化、瘀化则气畅之效;黄芪与人参为伍、具有补气健脾、利尿消肿之效。诸药共用，提高治疗效果[24-25]。

综上所述，加味茯苓四逆汤治疗阳虚血瘀型慢性心力衰竭可提高治疗效果，改善患者的心力衰竭症状及心功能，且应用安全。

[参考文献]

[1]  王祚克，曾庆宁，周晓露，等.益气复脉汤联合左西孟旦治疗老年心力衰竭的临床研究[J].中华中医药学刊，2019， 37（2）：442-445.

[2]  师兵兵.曲美他嗪联合美托洛尔治疗老年冠心病合并慢性心力衰竭效果观察[J].中华心脏与心律电子杂志，2018， 6（3）：173-175.

[3]  Walker AM，Patel PA，Rajwani A，et al. Diabetes mellitus is associated with adverse structural and functional cardiac remod-elling in chronic heart failure with reduced ejection fraction [J]. Diab Vasc Dis Res，2016，13（5）：331-340.

[4]  Vaicekavicius E，Vasiliauskas D，Navickas R，et al. Impact of hypertension on postreperfusion left ventricular recovery in patietns with ST-segment elevation myocardial infarction andmultivessel coronary artery disease [J]. Medicina（Kaunas），2015，51（1）：38.

[5]  高风，马晓昌.活血化瘀法治疗慢性心力衰竭的研究进展[J].中华中医药杂志，2019，34（4）：1602-1604.

[6]  李楠，李文杰.温阳化饮法对老年慢性心衰患者炎性因子及疗效的影响[J].中华中医药学刊，2017，35（5）：1104-1106.

[7]  邹亚兴，吴文宇，罗莉.苓桂术甘汤对多柔比星所致心力衰竭大鼠的改善作用及其机制[J].中国中医基础医学杂志，2018，24（7）：912-915.

[8]  中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志，2018，46（10）：769-789.

[9]  冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会心病分会，等.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识[J].中医杂志，2014，11（14）：1258-1260.

[10]  Dcs Lee，卢光增.充血性心衰严重程度的积分标准[J].临床荟萃，1987，10（1）：11.

[11]  CFDA.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：102.

[12]  郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国科技出版社，2002：77-85.

[13]  张烜舜，孙梦雯，严光，等.冻干重组人脑利钠肽治疗老老年慢性心力衰竭患者的疗效观察[J].中华全科医学，2018，16（12）：1964-1966.

[14]  许海侠，祁彬，江荣炎，等.N末端B型钠尿肽前体对急性心力衰竭患者病死率的预测价值[J].中华老年心脑血管病杂志，2019，21（4）：383-386.

[15]  郭艳飞，任群峰.硝普钠与托拉塞米联合用于慢性心力衰竭中的效果[J].中国现代医生，2019，57（26）：37-39.

[16]  李心畅，吴迪，段庆辉，等.卡维地洛联合缬沙坦治疗慢性心力衰竭的临床观察[J].中国现代医生，2019，57（20）：54-56.

[17]  高玉军，武会志，于海侠，等.心脏康复治疗对慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平和生活质量的影响[J].河北医学，2019，25（9）：1564-1567.

[18]  楊明明，陈立娟，马根山.β阻滞药治疗射血分数降低心力衰竭合并中重度肾功能不全患者的有效性——BB-meta-HF荟萃分析解读[J].中国介入心脏病学杂志，2019，27（9）：533-536.

[19]  李斐，胡骏，冯启凡.米力农联合多巴胺对慢性心力衰竭的疗效及对血清 CysC NT-proBNP IL-6的影响[J].河北医学，2019，25（8）：1329-1333.

[20]  安娜，肖蕾.参麦注射液联合厄贝沙坦对慢性心力衰竭患者血浆BNP及心功能影响[J].辽宁中医药大学学报，2019，21（4）：160-162.

[21]  陈景利，李旷怡，张英俭，等.动态检测Pro-BNP评估参附注射液对急性左心衰不同中医证型治疗效果[J].成都中医药大学学报，2019，42（1）：55-58.

[22]  崔炜.心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略[J].中国心血管杂志，2015，20（1）：1-3.

[23]  高风，马晓昌.活血化瘀法治疗慢性心力衰竭的研究进展[J].中华中医药杂志，2019，34（4）：1602-1604.

[24]  张宝成，李雪萍，李雪萍，等.苓桂术甘汤“开玄府-气化三焦”治疗慢性心力衰竭的探讨[J].中华中医药杂志，2019，34（3）：1006-1008.

[25]  金晓，徐丹苹，吴焕林.吴焕林教授从脾胃论治慢性心力衰竭经验[J].中国中西医结合杂志，2019，3（7）：1-3.

（收稿日期：2019-12-09）