普恩复联合泼尼松对肾病综合征患者外周血象、微循环及肾功能的影响*

陈元姝 滕 强 吴 丹 黄 越

（内江市市中区人民医院肾内科， 内江 641000）

肾病综合征指因各种因素导致肾小球基膜损伤和通透性增加，并造成滤过功能障碍的临床症候群，是慢性肾病（CKD）常见类型，文献报道全球约11%的人口受CKD影响，其中肾病综合征占比高达40%左右，国内一组1994～2014年的4 931例肾活检结果显示肾病综合征比例为20.36%[1-3]。目前肾病综合征尚无特效根治药物，临床治疗多为对症和对因处理，随着病程进展和白蛋白（albumin，ALB）大量丢失，容易引起高凝血症并诱发血栓形成，故同时需合理进行抗凝治疗[4-5]。因此，对普恩复联合泼尼松治疗肾病综合征疗效及其对患者外周血象、微循环和肾功能的影响进行研究，为进一步提升肾病综合征治疗水平提供参考依据。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选 取2013年9月～2018年9月 本 院 肾 病 综 合征患者124例，经医院伦理委员批准后采用随机数字表法分为2组，各62例，观察组男性35例、女性27例，年龄21～64岁，平均（37.26±9.35）岁，病程4个月～7年，平均（3.85±0.94）年，疾病类型为原发性49例，继发性13例，CKD分期[6]为Ⅱ期28例、Ⅲ期21例、Ⅳ期13例；对照组男性38、女性24例，年龄23～62岁，平均（35.87±8.94）岁，病程7个月～8年，平均（4.23±0.86）年，其中原发性53例、继发性9例，CKD分期为Ⅱ期32例、Ⅲ期19例、Ⅳ期11例；2组临床基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合肾病综合征相关诊断标准[7]；（2）年龄18～65岁；（3）24 h尿蛋白≥3.5 g且血清ALB≤30 g；（4）患者和家属知晓并同意本研究。排除标准：（1）伴严重系统性疾病；（2）伴活动性感染、肿瘤或血栓栓塞等；（3）此前3个月内曾行免疫调节或抗凝治疗；（4）孕妇或哺乳期女性；（5）对本研究所用药物过敏者。脱落标准：（1）未按医嘱坚持用药者；（2）中途失访病例。

1.2 研究方法

2组均给予泼尼松（赤峰蒙欣药业有限公司，国 药 准 字H15020023，5 mg）1.0 mg·kg-1·d-1早晨顿服，最大剂量60 mg/d，连续用药8～12周后检测尿蛋白水平，若结果转阴则每3周递减5 mg，至20 mg/d时，维持1个月，然后每3月递减2.5 mg至10 mg/d，并维持用药1年；观察组在此基础上加用普恩复（青岛国大药业有限公司，国药准字H37022072，30万单位）进行治疗，每次60万单位于餐前30 min口服，每天3次，连续服药1个月为1个疗程，共3个疗程；评价2组治疗效果以及外周血象、微循环和肾功能变化。

1.3 观察指标

（1）治疗效果：根据《中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识》[7]进行评估，其中完全缓解（CR）为24 h尿蛋白定量＜0.3 g或尿蛋白/肌酐（uPCR）＜300 mg/g，血清ALB＞35 g/L，尿蛋白定性为阴性；部分缓解（PR）为24 h尿蛋白定量0.3～3.5 g或较基准水平下降50%且肾功能无明显异常或uPCR 300～3 500 mg/g；未缓解（NR）为24 h尿蛋白定量＞0.3 g或较基线水平下降＜50%。（2）外周血象：采集2组治疗前后肘静脉血3 mL，检测红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、白细胞计数（WBC）及血小板计数（PLC）及红细胞容积（MCV）。（3）微循环：采用BRS-A型手持式微循环检测仪检测2组治疗前后甲襞微循环指标毛细血管流速、输入和输出支管径以及红细胞聚集。（4）肾功能：采集2组指标前后晨起肘静脉血5 mL，检测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及ALB水平，同时收集患者24 h尿液并测量尿蛋白含量。（5）药物不良反应：记录并比较2组3个疗程内泼尼松或普恩复相关不良反应发生率。

1.4 统计学处理

数据分析使用SPSS 19.0软件，计数资料以率（%）表示，2组比较采用χ2检验或Fisher精确检验；2组等级资料分析均采用Mann-WhitneyU检验；计量资料符合正态分布，采用x±s表示，2组比较采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较及不良反应

观察组失访2例、未按医嘱服药2例，完成随访58例（93.55%），对照组失访1例，完成随访61例（98.39%），2组有效率分别为87.93%和80.33%，2组疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗期间不良反应发生率分别为17.24%和13.11%，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 2组治疗前后外周血象变化比较

治 疗3个 月 时，2组RBC和Hb无 明 显 变 化（P＞0.05），2组WBC和PLC均明显降低（P＜0.05），且观察组PLC低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 2组治疗前后甲襞微循环变化比较

治疗3个月时，2组甲襞微循环毛细血管流速、输入支管径和输出支管径均明显增加（P＜0.05），2组红细胞聚集明显降低（P＜0.05），且观察组毛细血管流速、输入支管径和输出支管径高于对照组，红细胞聚集低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 2组治疗前后外周血象变化比较（±s）Tab 2 Comparison of changes in peripheral hemogram before and after treatment between the two groups（±s）

表2 2组治疗前后外周血象变化比较（±s）Tab 2 Comparison of changes in peripheral hemogram before and after treatment between the two groups（±s）

*P＜0.05 vs before treatment；#P＜0.05 vs control group

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表3 2组治疗前后甲襞微循环变化比较（±s）Tab 3 Comparison of nail fold microcirculation changes before and after treatment between the two groups（±s）

表3 2组治疗前后甲襞微循环变化比较（±s）Tab 3 Comparison of nail fold microcirculation changes before and after treatment between the two groups（±s）

*P＜0.05 vs before treatment；#P＜0.05 vs control group

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2.4 2组治疗前后肾功能变化比较

治疗3个月时，2组ALB明显升高（P＜0.05），2组Scr、BUN和24 h尿 蛋 白 定量明显降低（P＜0.05），且观察组Scr、BUN和24 h尿蛋白定量均低于对照组，ALB高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 2组治疗前后肾功能变化比较（±s）Tab 4 Comparison of renal function changes between the two groups before and after treatment（±s）

表4 2组治疗前后肾功能变化比较（±s）Tab 4 Comparison of renal function changes between the two groups before and after treatment（±s）

*P＜0.05 vs before treatment；#P＜0.05 vs control group

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3 讨论

糖皮质激素为目前肾病综合征治疗主要用药，可通过抑制免疫和炎症反应来缓解患者症状，但常需要根据患者临床表现同时联合其他对症治疗方案，其中泼尼松可抑制白细胞和巨噬细胞聚集，同时阻断淋巴细胞介导的免疫反应和免疫复合物沉积，具有良好的抗炎和抗过敏作用，在狼疮性肾炎、免疫性血小板减少症及IgA肾病等自身免疫性疾病中均有广泛应用[9-11]。本研究采用普恩复联合泼尼松对肾病综合征患者进行干预，结果显示2组患者治疗3个月时有效率分别为87.93%和80.33%，2组比较无明显差异，表明泼尼松治疗肾病综合征效果良好，且普恩复对疗效无明显影响，同时2组治疗后WBC均明显降低且2组间无明显差异，提示可能是长期应用泼尼松所致，与邓舜天等[12]报道结果一致，因此治疗期间需密切关注患者有无感染发生，另外2组治疗后PLC明显降低且观察组PLC明显低于对照组，表明普恩复联合治疗肾病综合征有利于抑制血小板聚集和改善机体高凝状态。肾病综合征患者普遍存在高凝状态且可导致肾静脉血栓形成风险增加，但临床关于抗凝药物和时机的选择尚无统一标准，常用药物普通肝素、低分子肝素及法华林等均存在较多局限性。普恩复为我国自主研究的口服降纤生物药品，同时含有纤维蛋白原激活剂和溶解酶且亲和力较强，可直接降解纤维蛋白原并抑制血小板聚集，从而达到抗凝和溶解微血栓的作用，并有效降低血液黏度，除常用于心脑血管缺血性疾病外，在肾病综合征治疗中也具有较高价值[13]。

由于血液高凝状态、高脂血症及高血糖等因素影响，肾病综合征患者血液黏度明显增加且流速下降，红细胞黏度增加而流动困难，同时炎症反应和氧化应激又可造成微血管结构损伤和通透性升高，可造成微循环阻塞或微血栓形成，导致各器官系统灌注不足和功能障碍[14]。本研究结果显示普恩复对肾病综合征治疗效果无明显影响，但对改善机体高凝状态有积极作用，此外本研究结果显示2组治疗后甲襞微循环毛细血管流速、输入支管径和输出支管径均明显增加且观察组变化更为显著，表明普恩复联合泼尼松治疗肾病综合征对微循环改善效果优于单纯激素治疗。甲襞是具有代表性的微循环状态观察部位，毛细血管流速和输入/输出支管径增加及红细胞聚集率降低均与患者高凝状态改善和血液黏度降低紧密相关，表明普恩复治疗肾病综合征可有效改善微循环，对维持机体代谢正常物质交换和保护各器官功能具有重要意义，这与陈文芬等[15]报道普恩复能有效改善肾病综合征患者血流动力学异常、高凝状态以及脂质代谢紊乱的结果具有一致性。本研究中2组患者治疗后ALB明显升高，Scr、BUN和24 h尿蛋白定量明显降低且观察组各项指标均优于对照组，表明泼尼松通过抑制免疫和炎症反应，减少系膜区基质沉积，可有效减轻肾小球血管基底膜损伤，防止ALB渗出并改善患者肾功能，普恩复联合应用可在此基础上进一步抑制血小板聚集，改善机体高凝状态和微循环，促进肾血流动力学和流变学恢复正常，提升肾功能保护效果[5，16]。因为肾病综合征治疗用药时间较长，因此用药安全性是药物选择的重要参考指标，本研究结果显示2组随访3个月时不良反应发生率为17.24%和13.11%，2组无明显差异且给予对症处理后均未影响后续治疗，表明普恩复是一种安全可靠的抗凝方案，该药通过口服给药，简便易行，且用药期间无需监测凝血功能，更易于推广和被患者接受，但本研究随访时间较短，其长期用药效果和安全性还有待进一步观察。

综上所述，普恩复联合泼尼松治疗肾病综合征具有良好效果，同时可抑制血小板聚集并改善机体高凝状态和微循环，从而促进患者肾功能恢复，疗效和安全性均值得肯定。