后路一期全脊椎切除联合脊柱重建治疗脊柱肿瘤的临床研究

田敬海，郭中华，杨锐

(武汉东西湖区人民医院骨外科，湖北武汉 430030)

全脊椎切除术被认为是控制脊柱转移瘤侵袭及复发的有效手段，但脊柱重建方式各有不同[1]。本院近年来，对脊柱肿瘤患者采用后路一期全脊椎切除并联合人工椎体融合、内固定进行脊柱重建，获得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014年8月～2017年12月于本院治疗的28例单椎脊柱肿瘤患者，男18例，女10例；年龄47～72岁，平均(59.63±5.87)岁；受累椎： T92例、T104例、T116例、T127例、L14例、L23例、L32例；原发性肿瘤：肺癌8例，前列腺癌3例，乳腺癌4例，甲状腺乳头状癌3例，肝癌3例，肾癌2例，直肠癌2例，胃癌1例，食管癌1例，结肠癌1例。脊柱肿瘤Tomita分型[2]：Ⅰ型6例、Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。

1.2 手术方法

患者全麻，取俯卧位，取后正中切口，充分显露病椎及邻近上下椎体，术中病椎用纱布环绕防护，确认邻近两椎体进针点并置入椎弓根螺钉。剥离病椎部分肋骨，在距离肋横关节2.5 cm左右处切断两侧肋骨与横突，剥离并切除肋骨头。钝性分离肿瘤累及的椎体侧前方软组织并采用无菌纱布填塞。切除上位椎体的下关节突(两侧)及病椎上关节突(两侧)，将病椎两侧椎弓根充分显露并切除，即将病椎分成后方附件、前方椎体两部分，并将后方附件结构完整取出。若侧隐窝、椎弓根断端等部位出血，采用明胶海绵、骨蜡以及双极电刀进行止血。将病椎椎体后方完全分离。预弯固定棒，连接各椎弓根螺钉，锁紧螺帽。应注意，为降低肿瘤转移及复发风险，应尽量从病灶边缘外切除病椎前、后纵韧带以及上下椎间盘。神经根、硬膜囊牵拉至一侧，缓慢旋出病椎。切除病椎后，选取规格适宜的VBOSS椎体支持系统(人工椎体)，填入同种异体骨骨粒，并放置在上下椎体间，通过钉棒内固定系统加压使VBOSS稳固。冲洗术区，负压引流，缝合切口。

1.3 观察指标

术前、术后7 d、6个月、1年时，进行疼痛VAS评分、神经功能ASIA分级[3]评价，记录术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

28例患者均成功完成手术，手术时间(298.23±57.22)min，出血量(2855.23±47.30)mL，输血(1845.33±62.08)mL，住院时间(28.80±5.23)d。术后发生1例切口感染，经清创、抗感染治疗后痊愈；1例胸腔感染，经抗生素治疗后痊愈；2例胸腔积液，B超引导经穿刺引流后康复；无内固定断裂、神经损伤加重等并发症。术后随访12～22个月，平均(16.76±4.01)个月，随访期间均存活，2例发生邻椎转移，1例盆骨转移， 1例肺部转移，1例肝转移。

术前疼痛VAS评分为(6.98±1.02)分，术后7 d、6个月、1年分别为(3.55±0.87)、(1.78±0.23)、(1.80±0.25)分，均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1年ASIA分级较术前显著改善，差异有统计学意义(U=-0.387，P=0.031)，见表1。典型病例见图1。

表1 手术前后ASIA分级比较

图1 患者，男性，58岁，原发性肾癌经腹腔镜肾癌根治术治疗后8个月腰部严重疼痛，经椎体穿刺明确为脊柱转移瘤；(a-b)：术前侧位X线片、腰椎CT显示L3严重破坏，病灶突入椎管，压迫脊髓、硬膜，ASIA分级C级；(c)：经L3全脊椎切除联合脊柱重建治疗后1年，腰椎生理曲度恢复，内固定无松动，固定牢固，ASIA分级D级

3 讨论

脊柱是恶性肿瘤发生远处转移最常见的位置，患者病变椎体局部疼痛，神经、脊髓压迫产生功能障碍，椎体塌陷引起生理曲度丧失及脊柱失稳[4]。手术治疗有助于延长患者生存时间，提高生活质量。本研究一期全脊椎切除采用单纯后路的手术入路，手术视野清晰，能够能仔细观察到两侧肋骨与横突，并进行准确的肋骨头剥离与切除。手术可将患椎椎体分成后方附件、前方椎体两大部分结构，将神经根、硬膜囊牵拉至一侧后进行两个部分的完整切除，对脊髓、神经根进行彻底减压的同时能够降低局部肿瘤侵袭与复发风险，显著改善手术疗效[5]。本研究28例患者术后1年内脊柱肿瘤复发仅1例，得益于椎体全切除、病椎用纱布环绕防护以及术中严格遵守在病灶边缘外切除病椎前、后纵韧带以及上下椎间盘，降低了肿瘤转移及复发风险[6]。后路一期全脊椎切除后，脊髓、神经根得到了充分减压，术后神经功能得到改善，术后1年较术前ASIA分级显著改善(P<0.05)，与既往报道结果一致[7]。脊柱重建效果是全脊椎切除后的重要步骤，目前常用钛网植骨融合或人工椎体联合椎弓根螺钉固定系统[8]。本研究病椎切除后在上下椎体间置入VBOSS 椎体支持系统，通过椎弓根螺钉系统进行加压固定，脊柱稳定性得到重建[9]。

在进行全脊椎切除术时，需注意以下事项：(1)手术时间长，风险大，需经验丰富的脊柱外科医师完成；(2)手术创伤大，本研究平均出血量高达(2855.23±47.30)mL，纳入病例时注意患者生命体征，失血量较大者术中、术后应积极输血；(3)术中注意纱布环绕防护病椎、术后蒸馏水严格冲洗术区等，以尽可能降低肿瘤细胞散播风险。