极外侧路径下椎体间融合术治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效分析

王红旗

(河南省商丘市第一人民医院骨一科，河南商丘 476100)

极外侧路径下椎体间融合术(extreme lateral path interbody fusion ,XLIF)是新型微创减压融合术式，可避免常规后路手术破坏脊柱后方稳定性及损伤硬膜囊、神经根[1]。本院近年来，开展XLIF手术治疗退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)患者，获得了优良的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月-2017年2月于本院行XLIF手术治疗的38例DLSS患者，男22例，女16例；年龄51～79岁，平均(64.33±5.69)岁；责任节段：L2-34例、L3-410例、L4-524例。

1.2 手术方法

(1)椎间融合：取屈髋侧卧位，调整腰桥使肋缘、髂嵴间距增大。透视确认病变椎间盘，切口选择左侧腋中线患病椎间盘中心点，长3～4 cm，打开皮肤与深筋膜，钝性分离肌肉到达腹膜后间隙，以能触及椎体侧方为宜。置入导针与初级扩张套管，依次逐级插入扩张管并进行腰大肌肌束分离扩张，使其处于椎间盘侧面。扩张管于腰大肌的前、中1/3间走行，使腰丛处于扩张通道后方。通道管置入并连接自由臂，固定并撑开工作通道，暴露患椎、椎间盘侧方。将椎间盘侧纤维环切开，逐级刮除椎间盘以及终板至软骨。对侧纤维环进行适当松解。试模确认融合器规格，将自体骨(不足者添加人工骨材料)填入融合器并植入椎间隙，使融合器长轴朝向对侧。透视明确融合器完全将椎间隙前、中部占据，且终板边缘硬骨质覆盖融合器边缘。(2)经皮椎弓根钉棒系统内固定：转俯卧位，透视下明确椎弓根穿刺点。采用空心穿刺套管针进行双侧椎弓根穿刺，置入导针，沿导针将椎弓根螺钉拧入椎体。由一端切口置入预弯的连接棒，将螺帽拧入，再次透视明确固定良好。冲洗术腔，安置引流管并缝合切口。

表1 手术前后功能症状及影像指标比较

1.3 观察指标

记录手术出血、手术时间等围术期指标；功能症状指标：术前、术后1个月、6个月、24个月评价腰、下肢VAS评分、ODI指数、以及JOA评分；改良MacNab标准：末次随访评价，优：功能受限、临床症状及体征完全消失，活动正常；良：症状显著改善，功能恢复；可：症状、体征缓解，但仍需治疗，功能部分恢复；差：症状、体征无明显减轻甚至加重；记录并发症情况。

1.4 统计学方法

2 结果

所有患者均完成手术，手术用时(85.42±12.78)min，平均出血(62.17±7.76)mL，住院(9.12±3.43)d。与术前相比，患者术后1、6、24个月的JOA评分逐渐升高，腰和下肢VAS评分、ODI指数逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访时，按MacNab标准评价疗效：优19例，良15例，中4例，优良率为89.47%；术后1例发生慢性腰背疼痛，采用物理治疗后缓解，1例切口感染，采用抗生素针对治疗后痊愈；无继发神经损伤、内固定松动等严重并发症。

3 讨论

随着腰椎退行性疾病发病率的上升，DLSS手术治疗患者基数逐渐增加，各类椎间融合术式丰富。微创TLIF(MIS-TLIF)虽然具有一定的微创优势，但仍需切除致压的增生韧带、小关节以及椎间盘组织，同时存在一定的植骨不融合、融合器下沉风险。XLIF较TLIF的不同点在于，手术入路选择腹膜后腰大肌肌纤维侧方，工作通道建立时导针与扩张管处于患病椎间盘侧位中心点，由扩张通道将融合器置入椎间隙[2]。既往报道TLIF手术单节段耗时113～151 min，出血125-338 mL[3]；本研究采取的XLIF术，手术用时(85.42±12.78)min，平均出血(62.17±7.76)mL，表明XLIF术较常规手术创伤更低。

本研究结果显示，术后1、6、24个月JOA评分逐渐升高，腰、下肢VAS评分、ODI指数逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.05)。就症状、体征改善而言，该结果达到了既往常规TLIF术一致的远期疗效[4]。XLIF术自腹膜后腰大肌肌纤维侧方入路，不需要进行大血管、腹膜及神经的过多剥离与牵拉，也不会损伤前纵韧带以及前方椎间盘纤维环，同时无需切除椎间小关节，有效保护了腰椎的轴向旋转以及背伸运动[5]，能够避免常规后路与前路手术的相关并发症。本研究术后仅出现1例腰背疼痛、1例切口感染，无融合失败、内固定断裂等，手术安全性更高[6]。

本研究的手术优良率为89.47%，说明XLIF术的远期疗效确切。但需要注意的是，由于骨性结构对手术视野的遮挡，L5-S1或L4-L5受高位髂骨遮挡的病例不适合开展XLIF术治疗，因此术前需要进行严格的影像学检查，以保证手术的顺利实施。