手术时机对脊柱结核所致神经功能缺损患者预后的影响

黄永宝，罗盛源，罗福壮，莫海龙，黄再明，王卓

(广西壮族自治区龙潭医院，广西柳州 545005)

脊柱结核病变破坏椎体，其中98%累及前柱，治疗不及时或持续恶化可累及脊髓，产生脊髓、神经压迫，严重者可能导致患者截瘫[1]。本研究选择76例神经功能缺损的脊柱结核患者作为研究对象，探讨患者症状至手术时间、神经功能缺损程度与术后神经恢复的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2018年3月在本院接受手术治疗的脊柱结核患者76例，男39例，女37例；年龄21～71岁，平均(44.82±12.48)岁；体质量43～75 kg，平均(59.25±8.76)kg；病变椎体：胸椎42例，腰椎21例，胸腰椎13例；病椎数量：单椎体16例，双椎体34例，3椎体20例，>3个椎体6例；美国脊髓损伤协会(ASIA)分级[2]：A级4例，B级17例，C级22例，D级33例。

1.2 治疗方法

所有患者术前均接受X线、CT、磁共振检查，接受常规四联抗结核治疗，方案为异烟肼0.4 g，利福平0.45 g，乙胺丁醇0.75 g，链霉素0.75 g(对链霉素过敏者给予吡嗪酰胺)。患者乏力、盗汗、低热等症状明显缓解，体温<37.5℃，血沉<50 mm/h，血红蛋白>100 g/L时，可接受手术治疗；或患者经规范抗结核≥6周后，虽然血沉未达<50 m/h，但结核中毒症状显著减轻者，也可行手术治疗。

采用前路或后路清创后安装固定装置，矫正脊柱后凸畸形，重建椎体高度，稳定脊柱，切除结核病灶，收集自体肋骨或髂骨，切除骨粒，钛网填充为椎体假体，置入椎体间隙，安置预弯的钛棒，冲洗切口，放入链霉素粉2～4 g，留置负压引流管，逐层关闭切口。术后常规给予四联抗结核药物治疗6个月后根据病情可停用吡嗪酰胺，再继续口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇12～18个月。

1.3 研究方法

(1)翻阅患者病历，记录其性别、年龄、病变椎体、病椎数量、术前神经症状加重时间、ASIA分级等资料。(2)神经功能改善程度：以神经功能改善≥2个等级或神经功能恢复为E级，定义为神经功能恢复良好；神经功能改善1个等级定义为神经功能恢复一般；神经功能无改善或有加重定义为神经功能恢复差。(3)分组方法：考虑到文献报道术前化疗至少需要3～4周[3]，本研究选择4周作为间隔，根据患者术前神经症状持续时间将患者分为短时(症状持续时间<4周)、中时(4～8周)、长时组(>8周)，观察三组患者神经改善级别差异；根据术前ASIA分级将患者分为A、B、C、D组，观察四组患者神经改善级别；以神经功能恢复良好作为应变量进行多因素Logistic回归分析，观察手术时机对神经功能恢复的影响。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学数据分析，等级资料采用非参数秩和检验，多组间比较采用单因素方差分析，采用Logistic回归分析探讨术前神经症状持续时间对神经功能改善的影响，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体疗效

76例患者平均住院时间(12.7±3.8)d，术后3个月内全身结核症状消失，血沉、C反应蛋白均正常或处于基本正常范围内(血沉<15 mm/h，C反应蛋白<10 mg/L)，患者术后随访时间12～73个月，平均随访时间(37.48±15.96)个月，植骨均获得骨性愈合。术后有3例患者发生肺不张，5例发生肋间神经痛，7例出现腹胀，经对症处理后，1周内症状消失。患者术后神经功能分级较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；神经功能改善级别：0级14例，1级40例，2级18例，3级4例。见表1。

2.2 不同持续时间患者神经功能改善级别

三组患者神经功能改善级别相比较，中时组患者神经功能改善级别优于短时和长时组患者，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 不同ASIA分级患者神经功能改善级别

按ASIA分级，4组患者神经功能改善级别差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 影响术后神经功能改善等级的多因素分析

以神经功能恢复良好为应变量，将患者性别(女=0，男=1)、年龄(<45岁=0，≥45岁=1)、病变椎体(胸椎=0，腰椎=1，胸腰椎=2)、症状持续时间(短时=0，中时=1，长时=2)、术前ASIA分级(A级=0，B级=1，C级=2，D级=3)引入多因素Logistic回归分析，结果显示，仅中时(4～8周接受手术)手术是神经功能恢复良好的影响因素(OR=1.872，P<0.05)。

表1 患者手术前后神经功能恢复情况比较(例)

图1 T8-9脊柱结核患者，接受前路清创和脊柱融合治疗，ASIA术前分级B级，术后3个月改善至D级[(a)术前轴位CT扫描，(b)术前矢状位CT扫描，(c)术后3个月正位X线片，(d)术后3月侧位X线片]

表2 不同持续时间患者改善级别相比较(例)

表3 不同ASIA分级患者神经功能改善级别相比较(例)

3 讨论

脊柱结核约占骨关节结核的50%左右，存在死骨、硬化骨和病灶部位血液循环异常，口服或静脉应用抗结核药物很难到达病灶部位，导致部分患者单纯抗结核治疗效果欠佳。近年来，脊柱结核的手术治疗方案取得进步，从初期的清除病灶、坏死组织、解除脊髓压迫，到逐步强调重建脊柱稳定和预防畸形进展。多数学者认为，在确保手术安全的前提下应尽早手术，以恢复患者的神经功能障碍和改善患者生活质量[4]。

任何脊柱术前均需要完善的术前准备，对结核患者而言，术前最短化疗时间不应低于2周[5]。也有少数学者[6]认为，早期进行脊髓减压有助于患者神经功能的恢复。因此，临床常面临早期手术和足够化疗时间之间的矛盾。本研究选择76例脊柱结核患者，根据症状至手术时间及神经损伤程度进行分析，结果显示，术前神经受累程度未显示出与术后神经功能改善程度的相关性；而单因素和多因素分析均显示，中时手术即症状至手术时间4～8周神经功能改善程度更佳。笔者考虑，脊柱结核的病理变化是由慢性椎体破坏和后凸畸形压迫脊髓所引发，脊髓压迫引发的神经功能障碍为慢性进展趋势，与急性脊髓损伤不同，可能存在适应性机制，因此在足够抗结核时间的基础上行手术治疗(中时手术)疗效优于准备欠佳的早期手术。本研究的不足之处在于，仅通过单中心回顾性研究得出结论，病例纳入较少，尚需纳入更多病例的多中心、前瞻性研究进一步探讨。