椎间孔入路与椎板间入路经皮全脊柱内镜下髓核摘除术治疗L5-S1节段椎间盘突出症的疗效比较

王红升

(南阳医专第二附属医院骨科，河南南阳 473000)

经皮脊柱内窥镜技术是一种治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)的微创手术，至今已经使用了20多年。诸多研究已经证实，椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)用于L5-S1椎间盘突出症时，通常由于髂嵴和狭窄椎间孔的阻挡，经皮穿刺难度大，导致手术时间较长，患者和手术医生接受的X线辐射增加，甚至手术失败[1]。而与之相反，L5-S1节段较宽的椎板间隙为微创椎板间入路提供了更有利的解剖条件，其操作类似于传统的开放手术入路，但具有更简单的穿刺定位和更短的术中X线透视时间。然而，目前仍少有研究比较PETD和椎板间入路经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)治疗L5-S1节段LDH的手术效果和操作优劣。为此，本文对2016年1月-2017年6月收治的60例此类患者进行了随机前瞻性研究，对比PEID和PETD手术的效果和优劣性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该项研究得到了本院医学伦理委员会的审查批准，所有研究对象均对此研究方案知情并同意。研究对象为2016年1月-2017年6月纳入的60例L5-S1节段LDH患者，采用随机数字表法分为PEID组与PETD组(每组各30例)。纳入标准：中央型、旁中中央型或脱出游离型LDH；L5-S1节段突出；经6-12周左右的正规保守治疗失败；临床资料完整。排除标准：L5-S1节段椎间盘炎症或结核，复发性椎间盘突出，多节段椎间盘突出，腰椎不稳(如腰椎滑脱)，广泛性腰椎管狭窄，极外侧LDH，以及涉及相应节段的手术史等；同时排除存在L5-S1节段髂嵴过高或L5横突肥大等情况影响椎间孔进针穿刺者。如表1所示，PEID组和PETD组患者的年龄、性别、症状/体征和椎间盘突出类型比较，均没有明显差异(P>0.05)。

1.2 手术方法

PEID手术：患者取俯卧位，腹部垫腰桥，局麻下手术。在正位透视下，对手术节段的椎板间进行体表投影，拟定穿刺点。先采用1%利多卡因10 mL进行分层浸润麻醉，注意麻醉药应深入至椎板间、避免穿破黄韧带；待黄韧带打开后，再在硬膜外腔注入2%利多卡因2 mL，5 min后再进行椎间盘探查和摘除髓核操作。采用18 G穿刺针经皮穿刺进入椎管内硬膜外，更换导丝后，于穿刺点作0.8 cm的纵切口直至深筋膜层，将扩张套管逐级置入椎板间隙、黄韧带外侧，置入工作套管，经X线透视其前后方和侧方投影处位置良好，放置内窥镜系统(德国Joimax椎间孔镜系统)。在内窥镜下，用夹持钳和双极射频电极清除黄韧带的外侧软组织。然后，在黄韧带的外侧部分开窗，工作套管沿黄韧带旋转进入椎管内，探查突出的髓核组织和受压的神经根。然后，通过调整工作套管，进一步向外、向上和向下探查。将突出的髓核组织钳取干净，并调整内窥镜角度以确认完全摘除。然后，用射频止血并对纤维环进行皱缩成形。复查神经根活动良好，硬膜囊恢复正常搏动，提示完全减压。拔出工作套管，切口缝合1针。

表1 两组L5-S1节段LDH患者的资料特征

PETD组：患者取俯卧位，在局部麻醉下手术。沿棘突做后正中线标记，并在透视下标记出患侧髂棘的体表投影、S1上关节突上缘和L5-S1节段椎间盘突出靶点的连线，以棘突中线旁开12-14 cm为常规穿刺点。经1%利多卡因局部浸润麻醉后，以18G穿刺针在C臂机透视下进行穿刺，经透视确认穿刺针自正位沿S1上关节突抵达靶点位置、自侧位沿S1上关节突抵达S1椎体后上缘为理想位置。置入导丝，自穿刺点的皮肤位置作0.8 cm的纵切口直至深筋膜层，将扩张套管逐级置入。在插入过程中，若下肢疼痛增加，则停止插入并调整角度以避免损伤神经根；若插管进程中被小关节阻塞，则用环钻扩大椎间孔。放置工作套管后，连接内窥镜系统(德国Joimax椎间孔镜系统)。清除周围软组织，并仔细探查硬膜囊和神经根位置，将蓝染的突出髓核组织摘除，并调整内窥镜角度以确认完全摘除。然后，用射频止血并对纤维环进行皱缩成形。复查神经根活动良好、硬膜囊恢复正常搏动后，拔出工作套管，切口缝合1针。两组手术示意图见图1-2。

图1 椎板间与椎间孔入路下椎间孔镜手术路径示意图

(a)术前资料；(b)术中侧位穿刺通道位置；(c)术中正位穿刺位置；(d)术中摘除的突出物图2 L5-S1节段PEID手术操作过程

1.3 评价指标

对所有患者进行平均25.3个月(22～34个月)的电话或临床随访。对比两组患者的手术时间、术中X线透视次数、术后卧床时间，比较两组患者的住院时间和手术疗效。最后一次随访时，根据Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)、视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和改良的MacNab标准[2]评估手术疗效。

1.4 统计分析

所有数据均采用Windows 10系统的SPSS 19.0软件包进行分析。计量资料的组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验；计数资料的组间比较采用卡方检验，P<0.05为统计学意义的检验水准。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，术后无硬膜破裂、椎间隙感染、切口愈合不良等并发症。所有患者随访22～34个月，平均25.3个月。PEID组在随访中有1例复发，2例出现下肢灼痛和刺痛等神经根刺激症状，总发生率为10.0%；PETD组1例出现灼痛，发生率为3.3%。两组的并发症发生率无明显差异(P>0.05)。

2.1 手术情况

两组患者的手术情况见图3：PEID组手术时间为(59.3±16.8)min，C臂X线照射次数为(6.5±1.7)次，术后卧床时间为(6.3±1.3)h，住院时间(4.7±1.3)d。PETD组手术时间(73.6±18.2)min，C臂X线照射次数为(21.8±3.9)次，术后卧床时间(5.8±1.4)h，住院时间(4.6±1.6)d。两组手术时间和C臂X线照射次数有显著性差异(P<0.01)，但术后卧床时间和住院时间无显著性差异(P>0.05)。

注：operative time为手术时间；X-ray fluoroscopy为X线透视次数；Postoperative bed time为术后卧床时间；hospitalization time为住院时间。#表示P<0.05图3 两组L5-S1节段LDH患者手术情况比较

2.2 治疗效果

PEID组患者术前VAS评分为(7.82±1.53)分，末次随访降至(2.23±1.05)分；术前ODI指数为(58.71±16.52)%，末次随访降至(19.56±7.43)%。PETD组患者术前VAS评分为(7.56±1.38)分，末次随访降至(2.21±1.15)分；术前ODI指数为(60.72±15.29)%，末次随访降至(20.03±7.69)%。两组患者末次随访时的VAS评分和ODI指数得到显著改善(P<0.01)，但术前和末次随访的组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见图4和图5。根据改良MacNab标准，PEID组优21例，良7例，可1例，差1例，优良率为93.3%；PETD组优22例，良5例，可3例，差0例，优良率为90.0%。两组优良率无显著性差异(P>0.05)。

注：Postoperative为术后；Preoperative为术前；两组间两项指标比较，均为P>0.05图4-5 两组手术前后VAS评分和ODI指数变化情况

3 讨论

上世纪80年代，Kambin和Hijikata等学者首次提出了通过Kambin三角治疗LDH的微创入路[3]。在此基础上，LDH的微创治疗经历了几次重大的技术发展。1997年，Yeung等人开创了脊柱内窥镜YESS系统，其具有多通道和更宽的角度，成为最常见的微创脊柱手术之一[4]。此后，PETD和PEID技术逐渐应用于LDH治疗中，并取得显著疗效。经皮内窥镜椎间盘切除术具有许多优点，如与常规手术相同的治疗效果，但切口小，软组织损伤少，失血量少，术后恢复快，术后并发症少等[5-7]。而本研究的临床结果与上述前人的研究相似。根据MacNab标准，PEID组和PETD组的优良率分别为93.3%和90.0%，较为相近(P>0.05)；此外，两组在失血量、术后卧床时间或住院时间方面也没有显著差异(P>0.05)。末次随访时，两组的ODI指数和VAS评分均有明显改善，但组间改善效果相近(P>0.05)。因此，这两种入路同时具有与常规手术方法相似的效果，但可以减少后部腰椎结构的损伤和出血量[4,8]。

另一方面，在用经皮内窥镜椎间盘切除术治疗L5-S1节段LDH时，髂嵴过高和椎间孔狭窄均可能对后外侧入路的PETD手术造成限制，使得其穿刺变得困难，并且需要反复X线透视，导致了患者和外科医生的放射暴露明显增加。据报道，PETD中的X线透视次数明显高于常规手术[9]。而本研究中，PETD和PEID治疗L5-S1节段LDH的结果没有差异，但PEID组的X线透视次数和手术时间均明显少于PETD组(P<0.05)，表明PEID技术在减少X线透视次数和手术时间方面具有明显优势，这可能与以下原因有关：(1)PEID技术采用后方椎板间入路，与大多数脊柱外科医生的操作习惯相匹配；(2)PEID技术可在完全直视下摘除突出或脱出的椎间盘组织，并可对中央型和旁中央型LDH起到更有效的减压效果；(3)PEID可在少次的透视引导下通过椎板间隙轻松地置入靶点位置；(4)PEID可以提供更广的操作空间，有利于摘除残余髓核碎片，而不会受到椎间孔狭窄和髂嵴过高的限制[10]。而在使用PETD治疗L5-S1椎间盘突出时，笔者采用TESSYS技术，减小穿刺角，并用微型环钻进行椎间孔扩大成形，从而增加了手术时间和X线透视次数。

在PEID组中，采用了类似于Ruetten等[11]报道的全内窥镜入路，即通过扩张器将工作套管放置在黄韧带的表面，并在内窥镜直视下进行黄韧带开窗。与Ruetten用剪刀剪下黄韧带或用咬骨钳去除韧带不同，笔者在靠近关节突内侧边缘的黄韧带表面开窗，然后，通过旋转工作套管突破黄韧带。这种操作方法更容易通过黄韧带到达神经根的肩部，并且对神经根产生的干扰较少。在进入黄韧带后，应确认工作套管在神经根的肩部而不是腋部，并保证工作套管通过神经根的肩部进入椎间盘，可以降低硬膜撕裂的风险。PEID的操作难点在于伴或不伴小关节增生的巨大中央型LDH患者。在此种情况下，工作套管很难到达神经根的肩部，由于硬膜囊和神经根外空间的限制，将工作套管直接向椎间盘旋转可造成一定风险。可行的方案是，将工作套管的头部置于神经根腋下的椎间盘上，先进行部分椎间盘减压以获得一定空间，然后将工作套管撤回关节突内侧缘，必要时在S1上关节突内侧缘进行部分椎板切除以显露S1神经根。然后，套管应在神经剥离器的保护下旋转到神经根的肩部。而与PEID相比，PETD在此类患者中有其明显优势。PETD可通过椎间孔路径达到椎间盘而不受硬膜阻挡，可通过椎管中线而无需牵拉神经根，可以降低硬膜囊撕裂和术后感觉障碍的风险。虽然该节段的椎间孔间隙明显小于其他节段，且较大的小关节和较高的髂嵴通常不利于建立后外侧经椎间孔入路的工作通道，但微型环钻等工具可去除阻塞的小关节并帮助工作套管抵达靶区[12]。此外，经椎间孔路径可以避免经过背部后方的瘢痕组织。因此，PETD可以摘除几乎所有类型的L5-S1节段椎间盘突出组织，包括中央/旁中型LDH，外侧或极外侧型LDH和复发性LDH等。相反，PEID手术虽然手术切口较显微椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)手术小，但仍然需要切开黄韧带、用工作导管牵开神经根和硬膜囊，易造成不同程度的椎管内粘连，甚至易造成神经根的牵拉损伤。因此，笔者认为PEID技术不能作为常规的手术方式用于各种类型、多个节段的腰椎间盘突出症患者，更不能替代经典的PETD手术。而PEID对于中央型、旁中央型LDH和游离型LDH则具有操作优势，因缺乏髂嵴阻挡，术中穿刺定位快，手术时间短，X线透视辐射少。

本研究将复发性LDH排除在外，据报道，PEID和PETD均可以作为翻修手术，但PEID操作难度相对较大，须尽量避开瘢痕组织以减少医源性神经损伤[13]。对于接受开放或后路手术的复发性LDH患者，PETD可以通过侧后方入路避开原瘢痕组织，减少硬膜撕裂或神经损伤的机会；相反，PEID则可以作为首次行PETD手术患者的翻修手术选择。本研究的不足之处有：样本量少，每组仅30例，因此数据结论可能有潜在的偏差；另外，随访时间为术后2年左右，远期疗效还有待进一步观察。