白细胞、血小板以及血清白蛋白水平对老年脓毒症预后的评估价值

佘丽萍 徐剑 邓晓静 卞叶萍 程惠

脓毒症(sepsis)是由病原微生物感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，可以发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒症休克(septic shock)，是ICU病人主要死亡原因之一[1]。脓毒症反应是一个极其复杂的病理生理过程，涉及炎症以及抗炎反应过程，激素、细胞应激以及循环反应[2]。WBC是较为传统的炎症细胞，包括中性粒细胞、淋巴细胞以及单核细胞等，其细胞水平升高能够体现炎症反应的严重程度。严重感染可直接损伤巨核细胞，抑制骨髓造血功能，且感染时免疫机制亦可诱发病人PLT减少。白蛋白(ALB)由肝实质细胞合成，其合成主要受血浆中蛋白水平的调节，具有增强人免疫力和抵抗力的作用。本研究旨在探讨老年脓毒症病人的WBC、PLT以及血清ALB水平及其动态变化对疾病预后的临床预测价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择2014年9月至2018年6月期间南京医科大学附属老年医院ICU收治的老年脓毒症病人。

1.2 纳入标准 年龄≥60岁；ICU住院时间>72 h；所有入组病人均符合2014年《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》定义及诊断标准。

1.3 方法 所有病人于入院后第1天、第3天以及第7天检验血常规，其中包括WBC计数、中性粒细胞比例(N%)、PLT计数以及血清ALB水平，根据28 d预后将脓毒症病人分成死亡组与存活组。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共入选符合条件的老年脓毒症病人104例，其中男77例，女27例，平均年龄(82.09±9.06)岁；存活组68例，死亡组36例。2组间入院第1天WBC计数、N%、PLT计数以及血清ALB水平差异均无统计学意义，存活组病人APACHEⅡ评分明显低于死亡组(P=0.006)。见表1。

2.2 2组血清学指标比较

2.2.1 WBC计数、N%水平比较：存活组第3天和第7天WBC计数与第1天比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，存活组第7天N%与第1天比较，差异有统计学意义(P<0.01)。死亡组第1、3、7天的WBC计数、N%差异均无统计学意义。死亡组第3、7天的WBC水平、N%明显高于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2.2 PLT水平比较：入院第3、7天，存活组PLT水平明显高于死亡组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

2.2.3 血清ALB水平比较：存活组第3天以及第7天血清ALB水平比第1天明显增高(P<0.01)，而死亡组ALB水平未见明显改变。死亡组第3、7天的ALB水平明显低于存活组(P<0.05)。见表1。

表1 2组基线特征及入院第1、3、7天血清学指标比较

2.3 死亡终点的预测因素 第7天N%和PLT水平在单因素以及多因素回归分析中均存在统计学意义，第7天血清ALB水平以及APACHEⅡ评分仅在单因素回归分析中存在统计学意义，见表2。入院后第7天N%居高不下能够预测病人死亡，敏感度为69.7%，特异度为75.0%；PLT水平较低能够预测病人死亡，其敏感度为88.2%，特异度为40.6%，见图1。

表2 脓毒症死亡终点的单因素及多因素回归分析

注：A：N%预测生存模型；B：PLT水平预测生存模型图1 入院后第7天N%以及PLT水平预测生存的ROC曲线

3 讨论

脓毒症是ICU较为常见的临床疾病，是感染损伤组织及器官后形成的危及生命的反应状态[3]，其死亡率高达25%～30%[4]。脓毒症的病理生理机制尚未完全明确。本研究发现，血细胞水平与老年脓毒症病人预后具有一定相关性，入院后第3天及第7天死亡组的WBC、N%明显高于存活组，而PLT水平低于存活组，血清ALB作为机体合成物质，其水平低于存活组；其中，N%以及PLT水平能够作为预测病人死亡的独立因素。

WBC是机体对抗炎症最早的反应，主要表现为WBC增多。组织损伤或者感染后，WBC释放炎症介质至病变部位，中性粒细胞向炎症部位游走，分泌肽类及蛋白水解酶，抑制炎症反应[5]。多项研究证实，WBC以及N%升高能够较早地预测新发的脓毒症[6-7]。而本研究证实了WBC、N%在脓毒症死亡病人中水平更高，且随着入院天数增加逐渐升高。

PLT是由骨髓中巨核细胞胞质脱落形成，其减少一般与PLT丢失、破坏增加以及消耗增加相关。研究表明，脓毒症相关的PLT减少主要是由于病人自身免疫反应使PLT激活，增加趋化聚集性，使PLT与激活的内皮细胞相互作用，引起内皮细胞与中性粒细胞的粘附以及炎性细胞因子的进一步释放。本研究结果显示，入院后第3天及第7天死亡组PLT水平低于存活组，且第7天PLT水平降低更能够预测病人死亡。

血清ALB在维持血浆胶体渗透压、酸碱平衡、运输内源性以及外源性物质方面有着重要的作用[8]。脓毒症病人严重感染时，血管内皮屏障功能受损，易导致明显的低ALB血症，直接影响病人的预后，增加病死率，延长ICU的住院时间[9]。王静等[10]研究结果证实，在严重脓毒症病人中，随着血清ALB水平的降低，病人血液来源的感染发生率明显增加，且脓毒症休克发生率明显升高，序贯器官衰竭评分(SOFA)及28 d病死率明显升高。本研究结果也发现，脓毒症存活组病人血清ALB水平明显高于死亡组。

综上所述，对于老年脓毒症病人而言，WBC、N%水平升高，血清ALB水平过低以及PLT水平降低均提示预后不良，死亡风险增高。在APACHEⅡ评分基础上，监测WBC、N%、PLT以及血清ALB水平对评估老年脓毒症病人预后具有重要意义。