输尿管镜下钬激光碎石术治疗200例输尿管结石的临床疗效观察

赵夫汉 田 元 郭 征

[中部战区总医院（汉口院区），湖北武汉 430010]

输尿管结石是临床上一种常见病和多发病，高发人群以中年男性居多，而肾脏为结石的主要来源，通常以单侧、单个呈现，可引发梗阻与扩张积水，使患者的患侧肾功能受到严重影响[1]。临床上治疗输尿管结石通常采用两种方法，即非手术治疗和手术治疗，而当非手术治疗未取得成功后，往往就会采用气压弹道碎石术和钬激光碎石术。其中钬激光碎石术的一大优势在于能够使患者快速恢复，且不会造成较大的创伤，单次碎石成功率非常高。因此，本研究以200 例输尿管结石患者作为研究对象，旨在对输尿管镜下钬激光碎石术的治疗效果展开分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中部战区总医院（汉口院区）2018 年 1 月至 12月收治的 200 例输尿管结石患者作为研究对象，按照入组先后顺序分为对照组（单数）和观察组（偶数）2 组，每组100 例。对照组男性64 例，女性36 例；年龄29 ～65 岁，平均年龄（52.0±1.2）；病程2 小时～2 年，平均病程（4.1±1.1）月。观察组男性56 例，女性 44 例；年龄30 ～70 岁，平均年龄（51.0±1.3）岁；病程3 小时～1.5 年，平均病程（3.2±1.2）月。 2 组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。本研究经中部战区总医院（汉口院区）伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[2]：符合输尿管结石的相关诊断。

排除标准[3]：年龄超过80 岁；不满足手术操作体征者；伴有内科严重疾病者；心肺功能、肝肾功能严重损伤者；严重器官功能衰竭者；精神疾病不能配合治疗者。

1.3 方法

对照组采用开放手术治疗。具体方法：硬膜外麻醉后，患者取结石位，等到麻醉正式发挥效用后，对患者体位进行调整，保持头高脚低；按照结石部位的不同选择相应的切口，比如上段结石以腰部斜切口为主，中、下段分别选择侧腹部斜切口和下腹部斜切口。按照顺序将各层组织切开，游离后腹膜把其拉向前方，让输尿管充分暴露在视野下，自上向下进行探查，在与结石“相遇”后，通过阑尾钳或纱布条将输尿管（结石上下端）固定住，避免其出现滑动的情况。游离结石段输尿管，放置牵引线，期间对输尿管前壁做纵行切割，一般选择结石处及其上方作为切口；如果结石嵌插黏连于黏膜上，可采用剥离子仔细将其分离，借助长平镊子把其夹住取出，在这一过程中注意不能将其夹碎；利用血管钳对上下端管腔进行探查，检查是否有残余结石、息肉或狭窄的情况存在，同时经切口在输尿管下段插入导尿管，注入生理盐水检查是否通畅，冲洗手术部位，将引流管放置于输尿管切口旁，逐层对切口进行缝合；输尿管下端结石术后最好将导尿管留置一段时间，时间以3 ～5 d 为宜，如果引流管术后没有流出液体则可拔除引流管，术后4 周左右可拔除双J 形导管。

观察组采用输尿管镜下钬激光碎石术。具体方法：手术开始前的各项准备工作均与对照组相同，即接受硬膜外麻醉、患者取结石体位、在麻醉产生效果后对患者体位进行调整。之后建立经输尿管硬通道，首先做输尿管镜检查，接着沿输尿管走向继续进镜，使之到达结石下方处，将超滑斑马导丝留置，在斑马导丝的引导下，硕通组合式硬镜轻轻地置入到结石下方，然后拔出1/3 的镜体，将镜鞘置入到结石下方，即经输尿管硬通道，硕通碎石镜侧桥同灌注泵进行有效连接，运用脉冲方法，压力控制在60 ～80 mm Hg，使用专用连接器，把镜鞘部分的末端与电动吸引器进行有效联接，然后开展负压吸引，负压吸引力控制在5 ～l0 kPa。在将输尿管导管拔出后，把激光传导纤维插入，对能量参数予以科学设置，碎石在直视下展开，将碎石碎成粉末或颗粒，但直径不得超过2 mm，如果有较多碎石，则需借助取石钳钳出碎石。常规留置5 ～7 Fr 双尾巴输尿管支架管（D-J 形管：湖南瑞邦医疗科技发展有限公司）及导尿管（深圳市嘉杰橡塑有限公司）：导尿管可于术后6 h 后拔除，而双D-J 形管的拔除时间在2 ～4 周后，术后当天对血常规和血生化指标进行复查，KUB 的复查也可在术后首日内进行，对有无残石停留和D-J 形管的留置位置予以了解，以B 超检查阴性结石。

术后2 组患者均严格遵照医嘱接受抗生素治疗：左氧氟沙星[第一三共制药（北京）有限公司；国药准字H20040091。口服，规格：0.5 g/片]0.5 g，1 次/d。

1.4 评价指标

评价指标内容包括手术指标和手术效果。评判结石清除率的具体标准为：术后由另外一名经验丰富的医师通过腹部平片评估结石清除状态，评分人员及术后评估人员单独完成并录入数据。如果患者经KUB 或B 超复查没有显示有结石残留，又或者残留结石的直径在3 mm 以下则视为结石清除，反之则表示仍然还残留有结石。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，计数资料用百分比[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t 检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者手术指标比较

观察组患者的手术时间、手术出血量、引流管拔除时间等指标均短于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 2 组患者手术指标比较（）

表1 2 组患者手术指标比较（）

注：与对照组比较，*P ＜0.05。

组别 n 手术时间 手术出血量 引流管拔除时间对照组 100 65.2±12.5 59.8±12.5 5.2±1.7观察组 100 31.4±10.2* 36.1±10.3* 2.5±0.6*

2.2 2 组患者手术效果比较

观察组患者住院时间、并发症发生率均低于对照组（P ＜0.05）；2 组患者结石清除率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 2 组患者手术效果比较[例（%）]

3 讨论

目前临床上泌尿外科对输尿管镜的应用已比较多，由此也从根本上改变了输尿管结石的治疗。借助钬激光、输尿管镜等先进设备，有效保证了手术成功率。钬激光属于脉冲式激光，产生于稀有元素钬中，波长在2 140 nm，在水的吸收范围内，以及在非常短的时间内峰值功率就能够达到上千瓦。钬激光利用石英光导纤维（直径为220 ～880μm）发射大量有效的激光。其往往不能较深的穿透组织，深度一般在0.5 mm 以下。钬激光经内镜到达结石处，并把其粉碎，相较于传统的燃料激光来说，其优势非常显著。钬激光不仅能够在碎石外使用，也具有其他功效，如对汽化软组织进行切割，凝固止血。输尿管镜钬激光碎石主要具有以下几种优势：高碎石效率和结石排净率，结石不会发生较大的移位，不会造成较大的副损伤，通常ESWL 不成功的患者较为适用，另外也具有较好的可重复性，视野清楚，准确定位。在通过输尿管时，输尿管结石极易长时间停留于输尿管狭窄部位，在和黏膜发生炎性增生反应后，导致肉芽组织息肉形成，结石与输尿管管壁形成包裹黏连。钬激光能够对包裹结石的软组织先进行汽化，之后再将结石粉碎。所以在现阶段的泌尿外科结石治疗中，钬激光碎石技术已有非常广泛的应用。

通过本次研究结果可知，针对输尿管结石采取输尿管镜下钬激光碎石治疗具有很多优点，包括创伤较小，简便，患者术后伤口能够快速愈合，也无须长时间的住院治疗，并发症少，成功率非常高[4]。且在手术过程中，当发现存在息肉时，可将其有效清除。相比于开放手术，输尿管镜下钬激光碎石手术也存在不可忽视的风险。比如，当输尿管镜进退时牵拉输尿管，碎石过程中结石震动摩擦输尿管管壁，钬激光冲击结石周围输尿管管壁，反复进出、灌注冲洗液及操作技能不娴熟等因素将直接损伤输尿管[5]。因此，在做输尿管镜下钬激光碎石时应对以下几点做重点关注：（1）术前应将结石位置考虑到，有无将远端输尿管狭窄或扭曲合并的需要。因为输尿管狭窄时，一些患者会有上尿路感染的情况出现，如果情况严重甚至有发生肾积脓，对此就需于术前、术后对敏感抗生素予以应用，实施抗感染治疗，避免受感染影响而导致输尿管狭窄再次发生[6]。术中进镜后若有尿液浑浊的情况发生，应做常规留样进行培养。（2）术后菌血症引发的发热和血尿为输尿管镜手术的两类常见并发症。应慎用高压冲洗感染性结石者[7]。在手术过程中，可借助输尿管镜流出通道的负压吸引来将肾盂内压力降低。术中动作力度不宜过大，若进镜时不能将输尿管管腔清楚看到，也不能选择盲目进镜，而应后退镜体，把“不见管腔不推镜”的原则落到实处，防止发生输尿管穿孔的情况。进镜后需尽可能的把灌洗液体的压力减少，从结石一侧边缘处开始碎石，最后碎石处应为结石与输尿管粘连处。（3）碎石，应注意结石出现位移的现象。对此可于碎石前应用20 mg 呋塞米进行静脉注射，从而使肾盂内压力增加，且让患者保持头高足低位，借助重力作用避免结石有移动的情况。进行碎石时可通过大注射器对进水速度与进水量进行控制，以呈现出一个清晰的视野。钬激光碎石时，应适当控制功率，预防结石到处移动。为防止输尿管上段结石滑落回肾盂，可对封堵器予以使用。当结石与输尿管息肉同时存在时，可借助高能量钬激光先将大多数息肉切除，当结石充分暴露在视野中再做碎石处理。如果同时伴有输尿管息肉与结石的情况，可先通过高能量钬激光将大部分息肉给切除，使之充分暴露后再进行碎石，并把附着在息肉上的残余结石彻底清除，防止再次出现结石，同时对输尿管管腔通畅造成影响的息肉做妥善处理。

综上所述，在诊断与治疗输尿管疾病方面，输尿管镜技术所起到的作用非常大，而在输尿管结石的治疗上，输尿管镜下钬激光碎石术的优越性非常独特。钬激光手术治疗不仅安全系数高，术后病人并发症少、疗效好。目前，已成功地开展了尿道结石、膀胱结石、输尿管结石、尿道狭窄、输尿管狭窄、尿道肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺增生等疾病的治疗，病人满意度达99%。钬激光输尿管镜治疗结石的优势在于视野清楚、定位准确，无出血、无输尿管损伤、无残留大块结石，术后不发生输尿管狭窄，而且可在监视器下将检查和治疗同步进行；另外，碎石时间短，仅需1 ～3 min，整个手术时间一般不超过1 h，住院时间短，一般为3 ～5 d。因钬激光穿透度浅，仅为0.14 mm，不易损伤周围组织及深部组织，故安全、可靠；碎石频率低；结石很少移动，而且操作简便，易于掌握，缓解疼痛迅速，切割组织精确、易控制。