经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性化脓性胆囊炎观察

刘江华

（河南省安阳市第二人民医院普外科，安阳 455000）

急性化脓性胆囊炎 (acute suppurative cholecystitis，ASC）是临床常见急腹症之一,多由胆囊管梗阻、细菌感染等诱发。流行病学数据显示,ASC 患病率随年龄有升高趋势，老年群体多见[1]。 当前腹腔镜胆囊切除术是治疗ASC 主要手段, 但临床长期实践发现，老年ASC 患者因合并症状多，加之ASC突发机体应激反应强烈,急诊腹腔镜胆囊切除术术后肠穿孔、胆瘘并发症风险高[2]。 经皮经肝胆囊穿刺引流术可在充分引流脓性胆汁的同时,有效缓解胆囊内高压，为择期手术提供安全保障。基于此,本研究旨在从胃肠道屏障功能、 症状改善时间等方面探究B 超辅助经皮经肝胆囊穿刺引流术后腹腔镜胆囊切除术治疗ASC 的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月-2019 年6 月我院老年ASC 患者74 例，按手术方案分观察组（n=37）、对照组（n=37）。 观察组女 16 例，男 21例，年龄 60-71 岁，平均（65.45±1.78）岁；对照组女17 例，男 20 例，年龄 60-73 岁，平均（66.01±1.65）岁。 两组基础资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 ⑴纳入标准：符合ASC 诊断标准[3]；均伴不同程度右上腹疼痛症状，查体触及肿大胆囊，压痛显著。 ⑵排除标准：有腹部手术史者；伴凝血系统疾病者；合并全身感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 入院均常规胃肠减压、禁水禁食、抗感染综合治疗，待生命体征稳定行手术治疗。 ⑴对照组行腹腔镜胆囊切除术： 采取腹壁全层悬吊，全麻，经脐下缘纵向做切口1-1.5cm，分离，入腹腔，腹壁悬吊器钩拉腹腔，外固定悬吊架全层悬吊腹壁，建立手术空间，10mmTrocar 同一位置穿刺置腹腔镜，探查腹腔情况，顺行切除胆囊，处理肝脏穿刺点，电凝止血，置腹腔引流管，术后2-4d 拔管。⑵观察组行B 超辅助经皮经肝胆囊穿刺引流术后腹腔镜胆囊切除：平卧位，局麻，腹部彩超辅助以穿刺针（18#）经右侧腋前线穿刺进针，经部分肝实质、胆囊床进入胆囊，回吸液为胆汁，提示穿刺成功，置导丝，经导丝置猪尾巴导管（6-8F），引流。 待ASC症状、体征缓解行免气腹腹腔镜胆囊切除术，操作同对照组。

1.3.2 检测方法 以抗凝真空管取静脉血2ml，离心9min（半径8cm，转速3500r/min）取血浆，改良酶学分光光度法测血浆D-乳酸水平； 以邻联茴香胺试剂法测二胺氧化酶（DAO）水平。上海西塘生科科技有限公司提供试剂盒。

1.4 观察指标 ⑴比较两组手术情况。 ⑵比较两组术前、术后1d、术后3d 胃肠道屏障功能（血浆D-乳酸、DAO 水平）。

1.5 统计学处理 采用SPSS22.0 统计分析软件，计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 观察组术前准备时间、 手术用时、术后住院时间较对照组短， 术中失血量较对照组少（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组手术情况比较（）

表1 两组手术情况比较（）

手术用时（min）观察组对照组组别 例数 术前准备时间（h）37 37 t P 2.98±0.27 4.13±0.54 11.586＜0.001 46.94±5.71 53.02±5.88 4.512＜0.001术后住院时间（d）5.64±1.33 6.76±1.21 3.789＜0.001术中失血量（ml）26.94±2.71 31.98±3.28 7.206＜0.001

2.2 胃肠道屏障功能术后1d、术后3d 观察组血浆D-乳酸、DAO 水平低于对照组（P＜0.05）。 见表 2。

3 讨论

老年群体因自身生理机能降低、 感染应激反应能力差，成为ASC 高发群体[4]。

B 超辅助经皮经肝胆囊穿刺引流术可通过充分引流、缓解胆囊内高压，防止病情进展，避免胆囊血管闭塞诱发局部缺血、穿孔、坏死，利于为择期腹腔镜胆囊切除术提供安全保障。 李飞等[5]研究显示， 老年急性重症结石性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术中首先行经皮经肝胆囊穿刺引流术能有效缩短手术用时，促进术后康复。 本研究观察组术前准备时间、 手术用时、 术后住院时间较对照组短，术中失血量较对照组少（P＜0.05），与上述研究结果近似。 ASC 急性期多伴胆囊充血、水肿等，甚至存在黏膜坏死、 囊壁出血等情况， 术中胆囊分离、胆囊三角处理困难，以出现大出血、胆管损伤，增加并发症出现风险[6]。 引流术能迅速缓解症状，同时结合抗感染等对症支持治疗可促进胆囊炎性吸收，为择期切除术创造良好手术条件。 此外，临床报道， 引流术后择期切除术的手术时机主要决定于患者身体状况、胆囊病变两个方面，若胆囊壁厚度＜5mm，需注意胆囊颈结石是否松动，胆囊三角区水肿是否消退，若情况允许，则行切除术；若胆囊壁厚度≥5mm，需继续引流[7]。本研究体会是结石梗阻性ASC 发病时间短，尤其是3d 内，引流后水肿消退迅速，结石易松动，一般7-15d 可行切除术，发病时间＞3d 时，水肿消退缓慢需适宜延长引流时间，根据水肿消退情况个体化决定手术时机，而非一味看重引流天数。

表2 两组胃肠道屏障功能比较（）

表2 两组胃肠道屏障功能比较（）

组别 例数 术前D-乳酸（mg/L）术后1d 术后3d 术前DAO（kU/L）术后1d 术后3d观察组对照组t P 37 37 6.54±1.01 6.39±0.96 0.655 0.515 8.15±1.02 11.31±2.71 6.638＜0.001 1.65±0.44 2.78±0.53 9.978＜0.001 3.84±0.61 3.75±0.70 0.590 0.557 4.60±0.55 5.33±0.48 6.083＜0.001 2.06±0.29 2.87±0.31 11.607＜0.001

另外，本研究还对胃肠道屏障功能研究发现，老年ASC 患者受疾病影响及手术应激刺激会不同程度破坏胃肠道屏障功能，表现血浆D-乳酸、DAO水平升高。 本研究中术前、术后1d 患者血浆D-乳酸、DAO 均呈高表达， 但观察组术后1d 升高幅度较小， 且术后3d 血浆D-乳酸、DAO 水平显著降低， 说明B 超辅助经皮经肝胆囊穿刺引流术后腹腔镜胆囊切除术能降低对胃肠道屏障功能影响，可能是因引流能首先解除腹腔高压刺激， 利于维持正常内环境。

综上可知， 在B 超辅助下经皮经肝胆囊穿刺引流术后腹腔镜胆囊切除术治疗老年ASC 对胃肠道影响小，手术效果确切，可作为常规手术方案。