乳腺癌术后即时假体植入乳房重建与背阔肌乳房重建的疗效比较＊

范苑林，丘冬琴，张思明，黄华英

（广东省梅州市人民医院，梅州 514000）

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，且发病率逐年上升及年轻化的趋势。 在根治肿瘤的同时， 保留完美乳房已成为乳腺癌患者和乳腺外科医生的共识。

国内女性乳房普遍偏小， 就诊时肿瘤往往偏大，即使可做到阴性切缘，由于剩余的腺体组织太少，也无法得到理想的美学效果，加上对病变乳房不能被完全切除、局部复发率增高的担忧，保乳手术未能得到普遍的接受,仍以改良根治术及全乳切除术为主,保乳率仅为10%[2]。随着乳腺癌综合治疗水平的提高，乳腺癌患者的生存期大幅延长，接受传统乳房切除术的患者将终身面对不完整的躯体，对患者的生理、心理、家庭、社会生活等都产生了很大影响。

对于不适合或不愿意保乳的女性而言， 乳房重建是恢复其乳房外形的主要手段。

我院针对乳腺癌术后有重建意愿的患者进行即时乳房重建研究，取得了较为显著的成效。 现对2016 年7 月到2020 年6 月在梅州市人民医院乳腺外科手术治疗的87 例女性乳腺癌术后即时乳房重建的患者病例资料进行分析， 比较乳腺癌术后即时假体植入乳房重建与背阔肌乳房重建的治疗效果。

1 材料与方法

1.1 材料 入选标准： ⑴临床分期为TisN0M0 及cT1~2N0M0（且肿瘤直径＜5cm）初诊乳腺癌患者；⑵非乳头乳晕区肿瘤，无乳头内陷、溢液，距离乳头＞2cm；⑶肿瘤未侵犯皮肤、胸大肌筋膜；⑷既往无腋窝手术史及放疗史； ⑸乳腺轻度下垂或不下垂； ⑹不适合或不接受保乳手术的乳腺癌患者；⑺有较强烈的乳房重建意愿；⑻年龄≤60 岁；⑼术后接受规范辅助治疗。

排除标准：⑴重要脏器有器质性疾患，或患有全身性疾病不能耐受手术者； ⑵有凝血机制障碍者；⑶患严重糖尿病者；⑷未成年患者；⑸对手术效果有不切实际要求者；⑹精神病患者或情绪不稳定者；⑺正在妊娠或哺乳者。

分组：对符合标准的患者根据其意愿一组行保留乳头乳晕的全乳切除联合一期假体乳房重建术（假体重建组），另外一组行保留乳头乳晕的全乳切除联合一期背阔肌重建术（背阔肌重建组）。

本研究共87 例患者入组。 其中假体重建组36例，年龄 29-57 岁，平均年龄(43.11±7.60)岁；背阔肌重建组51 例，年龄28-56 岁，平均年龄(42.28±6.67)岁。 患者自愿参加，并签署相关知情同意书。

1.2 方法 两组患者术前站立位标记双侧乳房下皱襞、前正中线、乳头至锁骨中点连线等，平卧位标记乳房切除范围。 所有患者均先行患侧腋窝前哨淋巴结活检及保留乳头乳晕的全乳切除， 前哨淋巴结术中冰冻阳性患者需进一步行腋窝淋巴结清扫，乳头下方组织冰冻阳性患者切除乳头乳晕。

1.2.1 假体重建组 根据健侧乳房的乳房基底横径（MBW）、乳房突度（BP）预定近似大小的硅胶假体。前哨淋巴结无转移者则行该重建手术， 若前哨淋巴结出现转移则行腋窝淋巴结清扫术， 不再行假体乳房重建 （改做背阔肌乳房重建或改良根治术）。 皮下腺体切除主要采用乳腺放射状切口，由乳晕边缘至乳腺外侧缘，切开皮肤、脂肪层至乳腺组织， 游离皮瓣， 保留适当的脂肪厚度 （约0.5-1cm）、 保留乳头乳晕及其后方约3mm 薄层组织，确保乳头血运。 乳头乳晕区后方腺体组织需送冷冻病理，阴性者保留乳头乳晕，反之乳头乳晕。 切除乳腺腺体时保留胸大肌筋膜的完整性。 腺体切除范围（向上达锁骨下、约第2 肋间隙，向下达乳房下皱襞， 向内达胸骨旁1cm， 向外达背阔肌前沿）。 剥离胸大肌筋膜：将胸大肌筋膜自胸骨旁及锁骨下向外侧游离， 胸大肌筋膜纤维走形方向基本与胸大肌肌纤维方向垂直。 使胸大肌筋膜与背阔肌筋膜及其表面的脂肪组织连为一体， 并成为一个完整的、覆盖假体外侧缘的结构。 游离胸大小肌隙，注意保护胸肌神经。 切断大部分或全部胸大肌起点。 容纳假体的腔隙制作完毕后， 放置引流管，确定合适的假体（采用“血垫法”估算假体大小，一条血垫约等于50ml，根据塞入腔隙血垫的多小选择近似的假体；腔隙较小者可先植入扩张囊，二期手术植入假体）， 将假体植入胸大小肌间隙，留置引流，摇高手术床45°，调整假体位置，最后将胸大肌外侧缘与游离起来的胸大肌筋膜缝合，牢固包裹假体，逐层关闭切口。

1.2.2 背阔肌重建组 平卧位行前哨淋巴结活检及乳房皮下腺体切除术：方法同假体重建组，乳房切口选用乳房外侧放射状切口或乳晕切口。 改侧卧位取背阔肌肌皮瓣，按术前设计切口（背部梭形皮瓣范围一般约长20-25cm，宽6-8cm）切开皮肤，向上及向下分离皮瓣， 尽量切取较多皮下脂肪留于肌肉表面，同时需带有背阔肌周围包括肩胛区、背阔肌前缘、腰部及髂嵴上方筋膜的脂肪组织，离断背阔肌后在其后方分离组织至肩胛部，打开腋前、中、后线皮肤，建立皮下隧道，将背阔肌肌皮瓣由后向前移动， 近背阔肌止点处离断大部分或全部肌肉，以肩胛下血管、胸背神经为蒂，避免损伤，检查皮瓣蒂部无压迫、无成角、无牵拉。 背部确切止血，留置负压引流关闭背部切口。 改体位为半坐卧位， 背阔肌皮瓣四周固定于胸壁， 重建乳房下皱襞，乳房塑形，充分止血后，放置胸壁引流管，检查皮瓣无缺血，关闭切口。

1.3 观察指标 对两组患者的一般资料、 手术时间、失血量、术后引流时间（引流液连续3d＜20ml拔除引流管）、术后开始辅助化疗时间、术后并发症、预后等指标进行比较。 重建乳房外形美学评价采用Harris 评价表：⑴优秀：重建乳房与健侧乳房外观、大小基本一致，患者非常满意；⑵良好：重建乳房与健测乳房外观、大小位置近乎一致，着装后外观无明显差别，患者比较满意；⑶一般：重建乳房与健侧乳房外观、大小不对称，着装后外观差别明显，患者不满意；⑷差：重建乳房严重变形。

1.4 随访 截至2020 年6 月。 随访方式包括查阅住院/门诊病历、电话/门诊随访等。

1.5 统计学方法 本次研究所得数据统均采用SPSS22.0 软件进行统计处理，采用（%）代表计数指标，采用平均数±标准差（）表示计量指标，分别采用（χ2）以及（t）检验，检验标准 P<0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较，见表1。

两组患者年龄差异无统计学意义（P＞0.05），对两组患者TNM 分期、病理类型、淋巴结转移数目、分子分型进行 χ2检验，均无统计学差异（P＞0.05），两组手术方法在预后评价具有可比性。

2.2 两组患者局部复发率、远处转移率、死亡率比较 87 例患者均获得随访，随访1-40 个月，假体重建组中位随访9 个月。 背阔肌重建组中位随访28个月。 随访期间，假体重建组1 例患者因脑动脉瘤破裂出血死亡，无局部复发及远处转移。 背阔肌重建组1 例出现患侧锁骨上淋巴结转移（术后14 个月），1 例出现患侧腋窝淋巴结复发 （术后31 个月），无远处转移及死亡病例。 87 例患者中仅有2例患者出现区域淋巴结转移， 考虑与入选病例分期较早、随访时间较短相关，需要进一步的随访。两组在局部复发率、远处转移率、死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组患者术中情况、术后恢复情况比较 见表2。

表1 假体重建组与背阔肌重建组临床特征比较[n(%)]

表2 假体重建组和背阔肌重建组术中情况、术后恢复情况比较()

表2 假体重建组和背阔肌重建组术中情况、术后恢复情况比较()

假体重建组（n=36）背阔肌重建组（n=51） t P手术时间（min）失血量（ml）术后引流时间（d）术后开始辅助化疗时间（d）202.14±44.08 37.50±26.87 10.94±5.20 27.1±6.89 269.22±54.90 64.31±37.86 18.78±20.74 20.56±9.71 6.075 3.648 2.587 2.68<0.001<0.001 0.012 0.010

背阔肌重建组手术步骤较繁琐， 需要分离背阔肌，创伤较大，背部创面愈合时间长，留置引流时间较长。 两组患者在手术时间、失血量、引流时间、 术后开始辅助化疗方面比较均有统计学差异(P＜0.05)，假体重建组在手术时间、失血量方面明显优于背阔肌重建组（P<0.01）。背阔肌重建组术后开始辅助化疗早于假体重建组，与该术式开展较早、术后即行辅助化疗相关。

2.4 两组患者并发症情况比较 假体重建组2 例患者术后切口愈合不良、 假体外露，1 例应患者要求直接取出假体， 另1 例改行扩张囊植入后切口仍未能愈合，取出扩张囊。 拔除引流管后血清肿5例，门诊多次穿刺抽液后痊愈。 乳头乳晕缺血患者6 例，痂皮脱落后愈合，乳头乳晕部分皮肤色素脱失。 切口裂开2 例，重新清创缝合后愈合。 术后出血1 例，急诊手术止血。 皮肤波纹现象2 例。 假体移位1 例。 未见感染、包膜挛缩病例。

背阔肌重建组皮瓣全部成活。乳头完全坏死1例，乳头乳晕缺血8 例，痂皮脱落后愈合。 背部切口愈合不良3 例，清创缝合后愈合。背部血清肿23例，予持续引流、穿刺抽液、加压包扎等方法处理后愈合。1 例患者术中分离背阔肌牵拉过久出现臂丛神经牵损伤，术后出现患者肢体活动受限，肌力Ⅲ级，经激素冲击、营养神经、理疗后2 个月恢复。

假体重建组、 背阔肌重建组各有14 例、28 例患者出现并发症， 两组患者并发症发生情况比较无统计学差异(P＞0.05)。

2.5 两组美学评价比较 见表3。

表3 假体重建组和背阔肌重建组美学评价比较

两组患者在乳房外观美容评价方面无统计学差异(P＞0.05)。87 例患者中优良率达到72.4%，有8例患者美学评价差， 原因有早期开展时选择病例不合适、手术技巧不成熟、出现假体外露严重并发症等。

图1 右侧乳腺癌保留乳头乳晕皮下腺体切除即时硅胶假体乳房重建术前及术后3个月，乳房切口位于右侧乳房9点方向

图2 左侧乳腺癌保留乳头乳晕皮下腺体切除即时背阔肌乳房重建术前及术后1个月，乳房切口位于左侧乳晕旁

3 讨论

2019 年国内的一项调查显示， 国内乳腺癌术后重建比例不足10.7%，与美国重建率54%有很大差距[3]。 乳房重建在国内具有广阔的空间。 乳房重建包括植入物重建、 自体组织重建和植入物联合自体组织重建。 自体组织常用的重建方式较常选用的皮瓣有带蒂背阔肌皮瓣、带蒂腹直肌皮瓣、游离腹壁下动脉穿支皮瓣等。

1977 年Schneider 报道使用背阔肌皮瓣行乳房重建[4,5]。 因其手术操作相对简单、成功率高，近10 年来仍然是国内乳房重建最常用的术式[6]。目前仍常应用于乳房重建，尤其适合扁平的乳房。 背阔肌皮瓣乳房重建术后的并发症主要为供区并发症， 最常见的为血清肿， 其余并发症包括皮瓣坏死、切口裂开、切口感染和切口增生性瘢痕等。 本次研究中背部血清肿发生率高达45%， 留置引流最长时间有122d。原因分析为：背部切口缝合张力大、背部活动范围较大、背部组织缺损大、过早拔除引流管等。 目前并无太好的处理方法。 笔者建议：⑴背部引流管至少留至术后15d，且引流液连续3d＜10ml 方能拔除引流管； ⑵背部加压包扎至引流管拔除，可加速创面愈合及减少背部活动；⑶术后强化营养支持； ⑷出现背部血清肿时应及时重新留置引流管。

因背阔肌切取后转移到胸前， 远期可能有患侧肩部运功功能下降， 背部轮廓不对称及供区形态缺陷等。 随着时间的推移，背阔肌萎缩基本不可避免，影响乳房外观，故手术中分离皮瓣时应尽可能保留较多皮下脂肪组织， 手术时重建乳房应大于健侧乳房20-30%，减少术后水肿消退、肌肉萎缩造成的重建乳房缩小，不对称。

基于背阔肌易萎缩、背部供区恢复时间长，背阔肌乳房重建已逐渐被硅胶假体重建、 游离腹直肌皮瓣重建所替代。 植入物重建在美国自1998 年至2008 年以每年11%的速率增长， 并在2002 年超过自体组织乳房重建术[7],是全球范围内的共同趋势[7]。 植入物重建在临床应用中有以下优点：⑴即时重建[9,10]，患者不必经历失去乳房的痛苦，免去二次手术的创伤，减轻心理压力及经济负担；⑵创伤较小，无需损伤背部或腹部脂肪肌肉组织。 ⑶手术难度较自体皮瓣低，手术时间短、术后恢复快，容易推广；⑷根据患者乳房大小，可选取不同型号硅胶假体进行重建，满足大部分患者的需求。 大量研究显示[11-13]，目前最常用的硅胶假体和结缔组织疾病或免疫系统病变并无相关性。 硅胶假体本身无致癌性，不会增加隆胸患者的乳腺癌发病风险。乳腺癌患者后接受硅胶假体植入重建术后发生局部复发和远处转移的比率和全乳切除术后的患者类似。

假体重建亦有其自身的缺点， 并发症种类较多，部分并发症不可控，比如假体移位、波纹现象、包膜挛缩等。 皮瓣分离时保留脂肪不够或假体置于胸大肌前方较易出现皮肤波纹现象， 我们在保证肿瘤切除干净前提下适当保留脂肪厚度， 选择病例时避免干瘦的患者， 建议假体植入胸大肌后方。 为减少假体移位，胸大肌起点建议完全离断或大部分离断。 本次研究中出现2 例假体外露，造成行假体取出的灾难性后果， 原因分析有假体尺寸选择过大、切口愈合不良、过早拆线等，为挽救假体， 可尝试更换为扩张囊二期假体植入或背阔肌覆盖。

乳头乳晕复合体是女性乳房的重要组成部分， 其能被保留对乳腺癌患者乳房重建的美容效果及术后生存质量有重要意义[14]。 多项研究认为[15,16]，乳头累及率与肿瘤大小（T3）、肿瘤与乳晕的距离（<2 cm）、阳性淋巴结数以及临床怀疑乳头受累等因素有关。 其中与乳头浸润关系最大的当属肿瘤与乳头乳晕间的距离，距离越大，乳头乳晕受侵犯的可能性越小。 术前影像学检查乳头乳晕区域未见侵犯，肿瘤距离乳晕＞2cm，术中常规乳头下方组织行冷冻检查是决定能否保留乳头乳晕的关键,阴性者可保留乳头乳晕，反之需切除乳头乳晕。

两组中共有14 例患者术后乳头乳晕缺血的，占比16%，原因分析有环乳晕切口、乳头下方组织过薄、术中电刀功率偏大等。 为最大限度减少乳头乳晕缺血/坏死概率， 切口建议选择在外象限放射状切口、下皱襞切口，避免乳晕切口，乳头下方组织保留约0.3-0.5cm 厚度，乳头乳晕区采用“冷刀”分离。

综上，保留乳头乳晕的假体植入乳房重建、背阔肌乳房重建均可显著改善乳房外观， 提高乳腺癌患者生存质量。 其中假体植入乳房重建术较自体组织重建具有方法相对简单、 创伤小、 安全性高、术后美容效果显著等诸多优点，在严格把控适应症的前提下值得推广、应用。