社区基于老年综合评估开展老年慢性病患者家庭访视护理的需求与现状

邓莉莹，龚凤翔，李 剑

（邵阳学院护理学院，湖南 邵阳 422000）

老年慢性病是指以高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤等为代表的一组疾病，因病程长、病因复杂、并发症多等严重威胁老年人身心健康[1]，且有高致残率、高病死率、高经济负荷等特点，已成为全球医疗服务关注的焦点[2]。根据中国统计年鉴2016所示，至2015年底，中国65岁及以上人口为14 386万人，为总人口数的10．5%[3]。人口老龄化的加剧致使慢性病发病率快速攀升，而社区家庭访视护理作为慢性病防控的基本手段，被认为是控制慢性病最经济有效的方法[4]。但是老年患者的问题往往多而复杂，如老年共病、多重用药、合并有其他方面如精神问题、社会支持问题等，因此，对老年病人进行整体系统的评估和干预——老年综合评估成为发展老年病学的核心技术[5]。老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是多维度综合评估老年人的健康、躯体功能、心理精神健康及社会交往能力，并制定个体化诊疗计划，以保护老年人的健康和功能状态，进而最大限度地提高老年人生活质量的一项技术[6]。近年来我国学者将CGA应用于临床研究中，以医院为中心的CGA研究报道逐年增多[7]，但应用于社区老年慢性病患者的研究鲜有报道。本研究旨在探讨基于老年综合评估的社区老年慢性病患者家庭访视护理的现状，分析影响因素，提出有效的家庭访视护理策略，为社区开展基于老年综合评估的家庭访视护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用随机抽样方法，在邵阳市15个社区卫生服务中心抽取200名可从事家庭访视护理工作且愿参加本调查的护士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 参考文献，在社区相关专家指导的基础上设计《基于老年综合评估的社区老年慢性病患者家庭访视护理需求及开展现状调查表》。其信度为0．88，效度为0．86。问卷分为两部分：（1）社区护士的基本情况，包括年龄、性别、学历、职称等。（2）社区基于CGA开展老年慢性病家庭访视护理的现状和需求情况等，其中需求情况包括家庭访视内容和家庭访视方式。访视内容包括一般医疗护理（7个条目）、躯体功能（2个条目）、认知心理（2个条目）、社会支持（1个条目）、家庭环境（2个条目）5个维度，共14个条目。访视方式分为入户访视、集中访视、电话访视3种。评分方法采用Likert 5级评分法，非常需要5分，需要4分，无所谓3分，不太需要2分，不需要1分，总分14～70分，分值越高需求程度越高。

1.2.2 资料收集方法 采用问卷调查法，护士以问卷星的形式扫描二维码在手机上进行问卷调查，并提交问卷，由问卷星统计结果。

1.2.3 统计学方法 用问卷星对数据进行统计，并用SPSS18．0软件分析。对问卷的数据采用例数、百分比、（±s）表示。

2 结果

2.1 社区护士的基本情况

200名社区护士均为女性，年龄 22～48岁，平均（35±5）岁；学历：本科28 人（14．0%），专科113人（56．5%），中专59 人（29．5%）；职称 ：副 主 任 护 师 2人（1．0%），主管护师 89人（44．5%），护师54人（27．0%），护士 55人（27．5%）；从事家庭访视工作 3年以上者 151 人，占 75．5%。

2.2 社区基于CGA开展老年慢性病患者家庭访视护理的需求及开展状况（见表1）

调查结果表明，社区针对老年慢性病患者普遍开展了家庭访视，主要通过入户访视和集中访视的方式开展，需求和实际开展最高的3项是血压/血糖监测、生活方式（饮食、运动等）指导、用药管理；需求较低的3项是认知功能、抑郁状态、社会支持系统；实际开展较低的3项是社会支持系统、认知功能、家庭功能。

表1 社区基于CGA开展老年慢性病患者家庭访视护理的需求及开展状况[n（%）]

2.3 影响社区基于CGA开展老年慢性病患者家庭访视护理的因素（见表2）

结果表明，缺乏基于CGA开展家庭访视护理的团队、自身欠缺基于CGA开展家庭访视护理的知识、缺乏评价机制是影响社区护士开展家庭访视护理的主要因素。

表2 影响社区基于CGA开展老年慢性病患者家庭访视护理的因素[n（%）]

3 讨论

3.1 加大社区基于CGA开展老年慢性病患者家庭访视护理的宣传力度

调查结果显示，社区基于CGA开展老年慢性病患者家庭访视护理项目中，需求和实际开展的访视项目较高的3项是血压/血糖监测、生活方式（饮食、运动等）指导、用药管理。主要还是集中在疾病的一般医疗与护理服务，这说明在人口老龄化背景下，慢性非传染性疾病的诊治和管理的重要性已经得到共识[8]。但是，仅关注老年人的慢性疾病诊治与管理不能全面解决老年人的健康问题，这些问题涉及身体机能下降、精神、心理和与之相关的社会经济环境等多个方面，还有老年患者特有的具有挑战性的问题，比如老年综合征，即跌倒、行动不能、失禁、痴呆等问题[5]。因此，专家建议[9]对于综合医院或老年病专科医院门诊或社区卫生服务中心的老年患者，可采用老年综合评估速评软件，通过全版评估量表的简版、经过信效度检验的简单问卷筛查，快速初筛是否合并有老年综合征。此外，调查结果还表明，社区护士对于认知功能、抑郁状态、社会支持系统的评估和指导需求意愿较低，对于社会支持系统、认知功能、家庭功能的评估和指导开展的比例也较低。还有部分社区护士不了解日常生活能力、跌倒风险等躯体功能评估的社区家庭访视护理的开展情况，可能与社区护士没有意识到老年综合评估的重要性有关，也可能与自身欠缺基于CGA开展家庭访视护理的知识有关。因此，需要加大社区基于CGA开展老年慢性病患者家庭访视护理的宣传力度。以邵阳市为例，因发展相对落后，实施的首要任务是领导部门的参与，并动员多部门、机构、团体和社区人群参与进来，建立一个支持性的环境，针对影响社区基于CGA开展老年慢性病患者家庭访视护理因素中软、硬件环境不能满足家庭访视护理服务需求、人员不足、缺少资金等问题，呼吁政府加大对家庭访视护理工作的政策和经济支持力度，如经常性投入经费、有计划地增加社区医务人员数量等。同时，建议相关部门建立基于CGA开展老年慢性病患者家庭访视护理服务监督和评价体系，规范医护行为，通过CGA对社区老年慢性病患者进行分层管理。

3.2 加强社区基于CGA开展老年慢性病患者家庭访视护理服务团队建设

调查结果表明，缺乏基于CGA开展家庭访视护理的团队、自身欠缺基于CGA开展家庭访视护理的知识是影响社区护士开展家庭访视护理的主要因素。CGA的工作方式为多学科团队合作[8]，CGA的工具为各种评估量表[10]，其种类相当之多。老年综合评估的实施建议[9]由具备老年综合评估技术资质的专职人员，或老年科特有的多学科团队成员如老年科医生、临床营养师、康复治疗师、临床药师、护师、精神卫生科医师等分别进行。因此，应加强社区与老年病医院、综合医院的老年科、护理院等合作，逐步建立专业的家庭访视护理团队，并加强社区全科医护人员的继续教育和岗位培训，进一步提高开展社区家庭访视护理护士的专业素质和技能水平，并将康复治疗师、营养师等纳入访视成员队伍，发挥社区的作用，丰富对社区老年慢性病的医疗服务层次。