非小细胞肺癌中靶向RET、FGFR融合基因的研究进展

钟炜祥 韦晰凤

1赣南医学院第一附属医院心胸外科（江西赣州341000）；2赣州市妇幼保健院（江西赣州341000）

肺癌已成为我国癌症相关发病率和病死率第1 的恶性肿瘤，80%～85%的肺癌属于非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），后者主要包括肺腺癌（lung adenocarinoma，LADC）和肺鳞状细胞 癌（lung squamous cell carcinoma，LSQCC）。NSCLC 的治疗目前已跨入个体化靶向精准治疗的时代，以表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）、C-ros 原癌基因1-受体酪氨酸激酶（ROS1）融合基因作为分子靶点的靶向药物（如吉非替尼［1］、厄洛替尼［2］、克唑替尼［3］等）针对性强、疗效可靠、不良反应轻，极大地改善了患者的预后。融合基因变异也因此成为了当前肺癌分子靶向治疗研究的热点。

转染时发生重排（rearranged during transfection，RET）融合基因是在NSCLC 患者中继EGFR、ALK等基因之后发现的新型突变基因，研究［4］表明RET 融合基因可能是EGFR、ALK、ROS1 均未突变肺癌患者的主要发病途径，抑或是此类NSCLC患者致病的新靶点。目前，高选择性RET 抑制剂BLU-667 和LOXO-292 均取得了重大突破，值得期待。

表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）的出现使LADC 的靶向治疗成为现实。但由于LSQCC 的EGFR 突变和ALK、ROS1 重排率低，除了传统的手术、化疗、放疗外，目前仍缺乏有效的靶向治疗。因此，积极致力于LSQCC 的相关驱动基因的研究，找寻潜在的治疗靶点，以实现LSQCC 患者的个体化靶向精准治疗。成纤维细胞生长因子受体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）作为LSQCC 中突变频率最高的酪氨酸激酶家族基因［5］，FGFR 基因融合后，细胞的FGFR 激酶区活性增强［6］，进而诱发肿瘤的产生和发展。研究［7］亦表明，FGFR 抑制剂可以抑制FGFR3-TACC3融合基因的酪氨酸激酶活性。因此，FGFR 融合基因，特别是FGFR3-TACC3 已成为LSQCC 切实可行的治疗靶点，有望LSQCC 靶向治疗的新方向。

2019年ASCO年会上公布了高选择性RET 抑制剂BLU-667 的最新研究成果和FGFR-TACC 融合基因图谱，受到广泛关注。本文围绕RET、FGFR基因的生物学特性，NSCLC 中RET、FGFR 基因融合的临床病理特征和RET、FGFR 抑制剂在NSCLC靶向治疗中的应用前景进行综述。

1 RET 融合基因

1.1 RET 基因的生物学特性RET 基因是在NSCLC 患者中继EGFR、ALK 等基因之后发现的新型突变基因，位于第10 号染色体（10q 11.2），长约60 kb，含21 个外显子，编码RET 蛋白，后者是由1 143 个跨膜氨基酸残基构成的蛋白聚合体，属于酪氨酸激酶（TK）受体。作为RET 蛋白的配体，胶质细胞衍生的神经营养因子家族（包括GDNF、NINneuturin、ART artimin、PSP persephin）通过糖基化的磷脂酰锚定蛋白与RET 蛋白结合，使后者的酪氨酸激酶区出现磷酸化，进而激活下游包括磷脂酶C、磷脂酰肌醇3-激酶和RAS/有丝分裂原激活蛋白激酶途径等多条信号转导通路［8］，最终调节细胞生存和诱导细胞增生。

RET 基因的融合突变是通过第10 号染色体上的臂间倒位并致RET 基因断裂，结合其他基因发生重组，最终形成新的融合基因，后者可直接导致酪氨酸酶自身活化，自发向细胞内传递信息，最终诱使细胞增殖过度并生成肿瘤。

1.2 NSCLC 中RET 基因融合的临床病理特征RET 融合基因于2012年在NSCLC 中首次发现，发生概率维持在1%～2%［9-11］。CONG 等［9］通过检索The PubMed，SpringerLink 等数据库入组了13 篇论文，纳入8 859 个病例，检测出169例RET 融合基因，阳性表达率为1.91%，其中121例为KIF5BRET，后者多为女性且相对年轻（＜60 岁）。同时指出RET 基因融合在非吸烟LADC 患者中常见。自发现以来，RET 融合基因被认为与其他突变基因相互排斥，但越来越多研究［12-13］证实RET 融合基因可与EGFR、MAP2K1、CTNNB1、AKT1、TP53、SETD2 及MET 扩增等基因变异共存，LU 等［13］还指出合并TP53 突变的RET 基因融合NSCLC 患者OS更短。此外，有研究表明RET 基因融合可能是导致一代EGFR-TIKs［14］和Osimertinib［15］（三代EGFRTIKs）获得性耐药的机制之一。

RET 基因在NSCLC 能与多种异源上游伴侣基因发生融合［16］，其中KIF5B-RET 型最常见，其次为CCDC6-，其余为RET少见融合类型。目前在NSCLC中至少发现了23 种少见的RET 融合类型［17-27］。

1.3 RET 抑制剂在NSCLC 靶向治疗中的应用前景目前尚无特异性的RET 抑制剂上市，但一些多靶点抑制剂（MKIs）可以覆盖RET 基因融合靶向治疗。根据MKIs 的作用机制不同分为：可与活化的RET 激酶结合的Ⅰ型抑制剂（vandetanib 和sunitinib）和与非活化的RET 激酶结合的Ⅱ型抑制剂（cabozantinib、sorafenib、ponatinib 等）。

表1列出了单一MKI 在晚期预处理的RET 基因融合NSCLC 中的Ⅱ期单臂临床试验，Sorafenib研究中入组3例患者，其中1例稳定（SD），2例进展（PD），没有表现出明显的疗效；Cabozantinib、Vandetanib、Lenvatinib 在RET 基因融合晚期NSCLC患者中的客观缓解率（ORR）为16%～53%，中位无进展生存期（mPFS）为（4.5～7.3）个月，均劣于针对EGFR/ALK/ROS1 驱动基因抑制剂（在EGFR/ALK/ROS1 阳性的NSCLC 患者中［28-30］，其对应抑制剂治疗的ORR分别为56%～85%、65%～90%、65%～85%，mPFS 分别为（9.2～13.7）、（8～11）、（9.3～19.3）个月。其中，Vandetanib 的两个Ⅱ期临床试验来自日本和韩国，发现CCCD6-RET 病例接受Vandetanib 治疗可获得比KIF5B-RET 更高的ORR。2017年，一项全球多中心的回顾性研究［16］分析了RET 基因融合晚期NSCLC 患者接受多种MKIs 治疗的效果，结果显示Cabozantinib、Vandetanib、Sunitinib 治疗组的ORR 分别为37%、18%及22%，mPFS分别为3.6、2.9、2.2 个月，mOS 分别为4.9、10.2、6.8 个月；而在Sorafenib、Alectinib、Ponatinib、Regorafenib 治疗组均未见完全或部分缓解的病例。这些研究结果表明目前常见的靶向RET 基因的MKIs 疗效有限，考虑可能同时存在MDM2 扩增［31］或RET S904F 突变［32］或守门突变V804M/L［33］等因素，进而导致MKIs 获得性耐药，有待进一步考证。此外，Alectinib（NCT03131206 和UMIN000020628），sunitinib（NCT01829217）、ponatinib（NCT01813734）及Apatinib（NCT02540824）等MKIs 正在进行Ⅰ～Ⅱ期临床试验，期待它们最终的研究结果。

新型高选择性RET 抑制剂BLU-667 和LOXO-292 应运而生并取得了重大突破。目前针对BLU-667 和LOXO-292 正在进行两个Ⅰ期临床试验：ARROW（NCT03037385）和LIBRETTO-001（NCT03 157128），2018年研究者分别在ASCO 和AACR年会上公布了前期结果：LOXO-292 的ORR 为68%，BLU-667 的ORR 为50%［38-39］。在2019 ASCO年会上，研究者更新了ARROW 研究中BLU-667 治疗RET 融合阳性NSCLC 患者的进一步研究［40］结果，在48例有可测量病灶且至少进行过一次随访评估的患者中，ORR 为58%（1例完全缓解（CR），27例部分缓解（PR），18例SD，2例PD，疾病控制率（DCR）为96%（46/48）；在既往接受过铂类化疗的35例患者中，其ORR 高达60%（1例CR，20例PR，14例SD），DCR 为100%。Ⅰ期临床试验结果显示，LOXO-292和BLU-667在RET 融合阳性晚期NSCLC患者中具有强效、持久和广泛的抗肿瘤活性，除了常见的KIF5B-RET，对各种潜在的RET 耐药变异如CCDC6-RET 融合、RET 点突变C634W、M918T、V804L/M等均有很好的抑制［39，41］。二者入脑能力很强，对颅脑转移瘤有效，而且耐受性良好，均获得FDA“突破性疗法”认定，是目前精准靶向治疗的选择。

表1 晚期预处理的RET 重排的NSCLC 中单一MKI 的Ⅱ期临床试验Tab.1 Ⅱphase clinical trials of single MKI in advanced RET-positive NSCLC pre-treated

2 FGFR 融合基因

2.1 FGFR 基因的生物学特性FGFR 属于一类跨膜酪氨酸激酶受体家族（由胞外区，跨膜区及具有TK 的胞内区构成），为单链糖蛋白分子［相对分子质量为（1.1～1.5）×105］，一共包括FGFR1、FGFR2、FGFR3、FGFR4 及FGFRL1（其中，FGFR1-4 具有酪氨酸激酶区域，FGFRL1 无蛋白酪氨酸激酶区域）。成纤维细胞生长因子（FGFs）是FGFRs 的配体，目前已发现23 个FGFs（FGF1-FGF23）。FGFRs依赖于细胞表面的核心结合位点HSPG 结合FGFs形成二聚体，FGFR 胞内区TK 残基接着发生磷酸化，进而激活Ras-Raf-Mapk、P13K-Akt、Stats 和PLCr 四条主要下游信号通路产生生物学效应［42］，导致肿瘤的发生和转移瘤的增长。

2.2 NSCLC 中FGFR 融合基因的临床病理特征纵览近5年有关NSCLC 中FGFR 基因融合的相关文献［43-46］，FGFR1-4 基因融合在NSCLC 中的发生概率维持在0.1%～1.3%，至少发现20 种不同的FGFR 融合形式，其中FGFR3-TACC3 是最常见的融合类型。蔡修宇教授在2019年ASCO年会上报道了一项亚洲人群NSCLC 中FGFR-TACC 融合基因融合谱的研究，在2 743例NSCLC 中发现FGFRTACC 融合16例（0.58%），其中1例FGFR1-TACC1，3例FGFR2-TACC2，12例FGFR3-TACC3 融合。蔡修宇教授认为FGFR-TACC融合作为NSCLC 的一个亚型，可能对FGFR 抑制剂（如AZD4547 等）具有潜在的临床获益可能。此外，王磊等［45］指出，FGFR融合基因在LSQCC 组阳性率高达3.4%，好发于肿瘤最大径＞3 cm 的男性吸烟患者。此与以往靶基因突变多好发于不吸烟女性LADC 患者不同，为LSQCC 的靶向治疗带来了新的思路。

2.3 FGFR 抑制剂在NSCLC 靶向治疗中的应用前景目前亦无选择性的FGFR 抑制剂上市，针对FGFR 基因为靶点正处在试验研究的的药物主要包括3 类：选择性FGFR 抑制剂、FGF-FGFR 结合抑制剂（FP-1039/GSK3052230）和非选择性多靶点FGFR 抑制剂（Nintedanib、Dovitinib 等），其中选择性FGFR 抑制剂主要包括AZD4547（FGFR1-3 抑制剂）、BGJ398（FGFR1-3 抑制剂，对FGFR1 的抑制活性最强）、LY2874455（FGFR1-4 抑制剂）和JNJ-42756493（即Erdafitinib，针对FGFR1-4 的多靶点TKI）。

表2列出了FGFR 抑制剂在晚期NSCLC 中进行的Ⅰ～Ⅲ期临床试验，研究结果表明AZD4547、BJG398、Nintedanib 及Divotinib 均对FGFR 变异（特别是FGFR1 扩增）NSCLC（特别是LSQCC）表现出一定的抗肿瘤活性，ORR 维持在8%～11.5%。其中，在针对Nintedanib 治疗晚期NSCLC 多中心随机对照Ⅲ期临床试验LUME-lung1 中，一线治疗后9 个月内的LADC 患者采用Nintedanib 联合多西他赛治疗方案的OS 明显比对照组更长，研究者指出Nintedanib 联合多西他赛治疗方案可作为含铂双药一线化疗后进展的晚期NSCLC，特别是LADC患者的一个行之有效的二线治疗方案选择。此外，针对FGFR 抑制剂的临床试验如（AZD454，Ⅱ～Ⅲ期）NCT02154490、（BGJ398，Ⅰ期）NCT01697605、（Erdafitinib，Ⅱ期）NCT02699606、（FP-1039，Ⅰ期）NCT01604863；（FP-1039，Ib 期）NCT01868022）、（Dovitinib，Ⅱ期）NCT01676714 等正在进行中，结果值得期待。

作为FGFR基因常见的变异类型，FGFR基因融合后，细胞的FGFR激酶区活性增强［6］，HARSHNIRA等［51］对比了FGFR 抑制剂AZD4547 和JNJ42756493对NIH3T3 细胞系中FGFR-TACC3 融合基因的治疗效果，发现1 000 nmol/L的JNJ42756493对于这种细胞的增殖具有较强的抑制作用；CAPELLETTI 等［52］利用浓度递增的BGJ398、Ponatinib 处理含有FGFRTACC3融合的Ba/F3细胞，均能有效抑制后者生长；PERERA 等［53］发现Erdafitinib 在体内的抗肿瘤活性在FGFR 基因融合模型中最突出，高于FGFR 基因扩增模型。目前对于FGFR基因融合的靶向研究绝大多数处在临床前试验阶段，现有的研究表明FGFR 抑制剂可以抑制FGFR3-TACC3 融合基因的酪氨酸激酶活性［7］。因此，FGFR 融合基因，特别是FGFR3-TACC3 融合类型确实是可行的治疗靶标，且可能相较其他FGFR 突变具有更灵敏的FGFR 靶向治疗位点。

表2 针对FGFR 抑制剂治疗NSCLC 的Ⅰ～Ⅲ期临床试验Tab.2 Ⅰ～Ⅲphase clinical trials of FGFR inhibitors in NSCLC

3 NSCLC 中融合基因的检测方法

迄今为止，尚未发现检测融合基因的特异性方法，常用的检测方法包括荧光原位杂交（FISH）、免疫组化（IHC）、逆转录聚合酶链反应（RT-PCR），其中FISH 已获FDA 批准用于在NSCLC 患者中检测ALK 融合。表3列举了基因融合或融合蛋白的常用分子诊断各种方法的优缺点。

此外，二代测序（next generation sequencing，NGS）对于近年来NSCLC 的分子诊断具有革命性的意义，具有高通量、自动化、低成本的特征，能够一次性同时检测EGFR、ALK、ROS1、RET 及FGFR等多个基因变异，同时鉴别出已知和未知的突变类型，检测敏感性高于一代测序，可以检测基因1%的低频突变。

表3 免疫组织化学、荧光原位杂交和即时荧光定量PCR（RT-PCR）检测方法的比较Tab.3 Comparison of detection methods in immunohistochemistry，fluorescence in situ hybridization and real-time fluorescence quantitative PCR（RT-PCR）

以上检测方法，特别是NGS 为临床试验研究提供技术保障。但由于NGS 技术的复杂性，NGS质量体系的标准化、规范化成为目前NGS 在临床常规开展的瓶颈，而且NGS 的收费还比较高，暂不推荐临床常规使用NGS 检测肺癌各靶向基因。

针对EGFR、ALK、ROS1 均未突变NSCLC 患者的靶向治疗是目前临床亟待解决的重点问题，深入研究RET、FGFR 等少见突变基因在NSCLC 中的靶向作用机制，是未来RET、FGFR 等少见突变基因变异的NSCLC 患者靶向治疗的新思路，有利于EGFR、ALK 基因抑制剂耐药后再次靶向治疗的靶位寻找。随着个体化精准治疗模式的广泛应用和NGS 技术的快速发展，对NSCLC 患者进行驱动基因检测是精准药物治疗的基础，常规检测RET、FGFR 等少见突变基因在NSCLC 的诊治中或将成为临床诊断共识，指导肺癌的分子靶向治疗，筛选出获益的靶向治疗人群，实现个体化精准治疗。期待L0XO-292 和BLU-667Ⅰ期临床试验的最终结果，尽快进行Ⅱ、Ⅲ期临床试验并最终获批应用于临床，给RET 重排NSCLC 患者带来积极的生存获益，弥补RET 融合变异NSCLC 现存治疗的空白；期待随着对FGFR 融合基因靶向作用机制的深入研究并开发出更多高选择性FGFR 抑制剂，从而使LSDCC 的靶向治疗也能像LADC 一样占据着举足轻重的作用，真正地为NSCLC 患者的个体化靶向治疗带来福音。