鼻腔鼻窦肿瘤性病变72例临床及CT分析

李彦娴，桑 君，李震萍，包雨静，马玉美，李雪梅

（1.保山中医药高等专科学校，云南保山 678000；2.大理大学第五附属医院，云南保山 678000）

鼻腔鼻窦由于解剖部位隐匿，该部位的肿瘤在早期常不易被发现，加之临床表现不典型，病理类型多样，诊断和鉴别有一定困难。鼻腔鼻窦恶性肿瘤的发病率约为所有头颈部恶性肿瘤的3%～5%，约为所有恶性肿瘤的0.5%，其预后与发病部位、病变类型及侵犯范围密切相关〔1〕。CT是评估鼻腔鼻窦病变常用的辅助检查，正确认识鼻腔鼻窦良、恶性肿瘤的CT表现，有利于指导临床制定治疗方案。本研究回顾性分析和统计了72例鼻腔鼻窦肿瘤患者的临床和CT表现，以期加深对此病的认识，提高术前诊断水平。

1 资料和方法

1.1一般资料收集2015年1月至2019年8月期间入院经活检或术后病理确诊的72例（良性33例，恶性39例）鼻腔鼻窦肿瘤患者的相关资料，包括临床表现、CT资料及病理学结果。其中，男30例，女42例，男女比例为1：1.4；年龄8～83岁，平均年龄（45.28±21.99）岁。

1.2方法根据病理结果将患者分为良性肿瘤组和恶性肿瘤组，分析两组患者出现肿块、鼻塞、流脓涕、鼻出血、鼻痛、鼻不适、喷嚏、涕中带血、嗅觉减退、头面部疼痛、眼部症状、颈部淋巴结肿大等症状的概率，对比两组年龄、性别、CT表现差异（包括病变部位、范围、密度、增强扫描强化方式、边缘、窦壁骨质破坏或吸收情况、周围结构情况、颈部淋巴结肿大）。并将术前CT诊断与术后病理结果相对比，分析误诊情况。

1.3统计学处理使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用（xˉ±s）表示，符合正态分布的资料使用t检验进行比较，计数资料用［n（%）］表示，使用χ2检验或精确检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1病理类型和临床表现良性肿瘤组33例，分别为乳头状瘤27例，血管瘤6例。其中，男9例，女24例，平均年龄（36.73±21.58）岁。恶性肿瘤组39例，分别为平滑肌肉瘤3例，鳞状细胞癌21例，腺癌3例，黑色素瘤12例。其中，男21例，女18例，平均年龄（52.54±18.98）岁。经过χ2检验，两组患者性别间差异无统计学意义（χ2=5.19，P＞0.05）；经过两独立样本t检验，两组患者年龄间差异有统计学意义（t=-3.308，P＜0.05）。良性肿瘤组与恶性肿瘤组的鼻痛、鼻部不适，嗅觉减退，头面部痛等症状比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组鼻塞、肿块、流脓涕、鼻出血、喷嚏、涕中带血、眼部症状比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。良、恶性肿瘤的常见临床症状及比较见表1。

表1 鼻腔鼻窦良、恶性肿瘤临床症状比较［n（%）］

2.2鼻腔鼻窦良、恶性肿瘤的CT表现所有患者均行CT平扫，其中27例患者行CT增强扫描，结果显示6例良性肿瘤和21例恶性肿瘤均为不均匀强化。CT平扫病灶表现为突出于腔外的软组织肿块，良性肿瘤组与恶性肿瘤组的CT特征对比见表2。

将两组的密度、分界、周围骨质正常者、有骨质吸收者、有骨质破坏者进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。良性肿瘤组与恶性肿瘤组发病部位及累及范围的比较见表3。可见两组单侧、双侧发病对比差异无统计学意义（P＞0.05）。肿块累及范围比较：两组局限于鼻腔者、同时累及鼻腔和鼻窦者、累及邻近结构者和伴颈部淋巴结肿大者进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组局限于鼻窦者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3误诊情况72例患者术前误诊8例，误诊率为11.11%。其中良性肿瘤共误诊3例，误诊率为9.09%，均为内翻性乳头状瘤被误诊为鼻息肉。恶性肿瘤术前误诊5例，误诊率为12.82%，分别为2例黑色素瘤误诊为息肉，2例鳞状细胞癌误诊为乳头状瘤，1例鳞状细胞癌误诊为真菌性鼻窦炎。

表2 良性肿瘤组与恶性肿瘤组CT特征对比［n（%）］

表3 良性肿瘤组与恶性肿瘤组部位比较［n（%）］

3 讨论

3.1鼻腔鼻窦肿瘤的临床特征鼻腔鼻窦肿瘤种类繁多，临床表现复杂，在诊断和鉴别方面常存在困难。鼻腔鼻窦肿瘤就诊的时间越晚，肿瘤的分期就越高，肿瘤的侵害范围也越大，治疗难度就越大〔2〕。本组72例研究对象中，良性肿瘤所占比例为45.83%，恶性肿瘤为54.17%。不同研究男女比例差异较大，陈秀英等〔3〕、孙虓等〔4〕的相关研究中鼻腔鼻窦恶性肿瘤分别占73.21%和70.00%，而刘智等〔5〕的研究显示恶性肿瘤占40.00%。这是否跟病例选取时间、地域及数量的差异有关，尚无相关统计学证据。本组72例患者中，良性肿瘤女性所占比例较高，恶性肿瘤男性所占比例较高，良、恶性肿瘤性别构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。而两组年龄比较差异有统计学意义（P＜0.05），可认为良性肿瘤组的发病年龄较恶性肿瘤组低，这与报道结果一致〔6〕。

鼻腔鼻窦肿瘤临床表现常与鼻窦炎的表现相似，缺乏特异性，故常被患者及医师忽略。本研究发现，良性肿瘤组中鼻痛、鼻部不适发生率高于恶性肿瘤组，差异有统计学意义（P＜0.05）。恶性肿瘤组中各种症状发生率从高到低排列分别为：鼻塞、流脓涕、鼻出血、肿块、嗅觉减退、头面部痛、眼部症状、喷嚏、涕中带血。其中鼻塞的发生率最高，可能与恶性肿瘤膨胀性生长或继发鼻窦炎以及肿瘤沿淋巴管道蔓延堵塞淋巴管有关〔7〕。恶性肿瘤组中嗅觉减退、头面部痛较良性肿瘤组比较差异有统计学意义（P＜0.05），可认为恶性肿瘤组中嗅觉减退、头面部痛发生率高于良性肿瘤组。这可能与恶性肿瘤呈侵蚀性生长，易破坏眼眶、颅底及周围结构有一定关系〔6〕。

3.2 CT征象判断鼻腔鼻窦良、恶性肿瘤的意义恶性肿瘤在各个方向生长速度差异较大，故形态主要表现为不规则〔8〕。恶性肿瘤组中76.92%表现为密度不均，92.31%表现为边界不清，与良性肿瘤组比较差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与恶性肿瘤生长速度快，肿瘤内部常供血不足，容易出现囊变坏死有关。提示鼻腔鼻窦良、恶性肿瘤的鉴别和诊断中，密度和边界有一定的诊断意义。鼻腔鼻窦肿瘤常引起骨质吸收、破坏。骨质吸收CT表现为骨壁密度减低，呈虚线状，仍大致保持骨壁正常形态。骨质破坏CT表现为骨壁侵蚀性破坏，残存碎骨片往往形成肿块内钙斑〔5〕。恶性肿瘤组中84.62%有骨质破坏，与良性肿瘤组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。因此认为骨质破坏是恶性肿瘤较可靠的征象。本组良性肿瘤骨质多无异常改变，或呈骨质吸收，与恶性肿瘤组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。可见判断肿瘤对周围窦壁骨质的改变，分辨是侵蚀性破坏还是吸收改建是鉴别肿瘤良、恶性的关键〔9〕。值得注意的是，当恶性肿瘤骨质破坏不明显时易误诊为良性肿瘤，如本研究2例鳞状细胞癌误诊为乳头状瘤。见图1。而某些良性肿瘤，如内翻性乳头状瘤常表现为侵袭性生长，也会出现骨质破坏，对于良、恶性肿瘤均出现骨质破坏时，则应注意骨质破坏的方式。另外，本研究1例鳞状细胞癌误诊为真菌性鼻窦炎。见图2。这可能是因为真菌性鼻窦炎亦可引起骨质破坏及钙化，误将肿瘤骨质破坏残存碎骨片形成的肿块内钙斑认为是钙化。这提示我们要充分认识鼻腔鼻窦肿瘤的复杂性和多样性，不要忽略了肿瘤表现的多样性而只注重表面现象。

3.3发病部位判断鼻腔鼻窦良、恶性肿瘤的意义33例良性肿瘤均为单侧发病，恶性肿瘤92.31%为单侧，7.69%为双侧发病，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。提示鼻腔鼻窦良、恶性肿瘤中，有较高比例为单侧发病，与报道相似〔5〕。本组恶性肿瘤多同时累及鼻腔和鼻窦，占53.85%，可能与其生长迅速且呈侵袭性生长有关。而良性肿瘤多局限于鼻窦或鼻腔，且单发于鼻腔的良性肿瘤占45.45%，与恶性肿瘤组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。同时发生于鼻腔和鼻窦的恶性肿瘤占53.85%，与良性肿瘤组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本组CT检查发现恶性肿瘤组侵及周围邻近结构27例，有颈部淋巴结肿大9例，与良性肿瘤组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。可认为侵犯周围结构和发现颈部淋巴结转移是恶性肿瘤的可靠征象。提示肿块累及范围对鉴别肿瘤良、恶有重要意义，恶性肿瘤常向周围浸润生长、转移而累及多个部位，而良性肿瘤多局限于一个部位，较少累及其他部位。

3.4误诊分析除“3.2”项3例误诊病例外，本研究将3例内翻性乳头状瘤和2例黑色素瘤误诊为鼻息肉，究其原因，可能是因为：①当肿瘤与鼻息肉同时存在时，鼻息肉在表面而肿瘤在深部时，就造成了单纯鼻息肉的假象，或者因肿瘤生长而影响了窦口鼻道复合体的引流，引起中鼻道组织呈息肉样变或息肉样增生，从而掩盖了肿瘤病变。②病变处于早期，未见明显的骨质破坏。见图3。③息肉恶变。本研究2例黑色素瘤患者，由于有鼻息肉手术和诊断史，过于相信病史而忽略鼻息肉也有恶变的可能。

综上所述，我们认为CT对鼻腔鼻窦肿瘤能作出较准确的定性诊断，鼻腔鼻窦肿瘤常表现为突出于腔外的软组织肿块，而密度不均匀，边界不清，窦壁骨质侵蚀性破坏和对周围组织如脂肪层的侵犯消失是诊断恶性肿瘤的可靠征象，这些征象对于鉴别和诊断起到很好的引导作用。CT在鼻腔鼻窦肿瘤的诊断和制定治疗方案及评估预后有极其重要的价值，但往往不能确认病变的组织学类型，对某些临床及影像学检查难以鉴别的病例应及时行病理检查。