一例喉癌术后复发行胸大肌皮瓣移植的护理

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（安庆市立医院耳鼻喉科，安徽 安庆 246000）

【关键字】胸大肌皮瓣；颈部喉癌；术后缺损；术后护理

皮瓣即组织块（包含具有血液供应的皮肤及附着在其上的皮下脂肪组织），有带蒂或游离皮瓣两种。皮瓣具有转移性（从人体的一个地方转移到另一个地方）[1]。实施皮瓣转移过程中，与本体供区皮瓣相连的部分称为蒂部，其他皮瓣均与本体分离，蒂部和其他皮瓣共同转移至患者缺损创面，通过蒂部保持血液供应的功能来使患者缺损创面区长入新皮瓣，带新的血运系统建立好后，切断蒂部，则皮瓣转移操作完成，这又被称为带蒂皮瓣或带蒂移植皮肤[2]。它的主要功能有：对神经干、大血管、肌腱、关节和骨等组织裸露的较大面积（新鲜或陈旧性）创面具有修复作用。对于有肌腱、大血管、神经等深部组织缺损或外露创面，紧贴骨面不稳定疤痕以及合并有疡的瘢痕，为使局部软组织厚度增加，或为后期修复肌腱、神经、骨、关节等组织，皮瓣修复可谓是实施各项修复术的必要条件[3]；眼睑、眉毛、鼻、唇、耳、手指、阴茎、脚趾等的器官再造也皆是在皮瓣成活的前提下，配合以软骨、骨、筋膜等其他支持组织；洞穿性缺损的修复，如面颊洞穿性缺损，也是在血运丰富的皮瓣覆盖基础上来制作衬里。以及鼻梁、上腭等部位的洞穿性缺损修复或修复阴道膀胱、直肠瘘等皆须在血运丰富的皮瓣覆盖和衬里组织。如褥疮、放射性溃疡等则需增强局部血运，改善营养状态，如若局部贫乏营养，则伤口难以愈合，而通过皮瓣血液输送，可改善患处的营养状态，而该种皮瓣类型以局部轴型皮瓣或岛状皮瓣为佳，且无需再行断蒂手术，这不仅可使修复区供血得到良好维持还可提高感觉恢复的良好率。

颈部肿瘤患者，因其肿瘤具有广泛的侵袭性，使得患者的肿瘤在切除后会有大面积的组织缺损[4]。胸大肌皮瓣修复术是治疗癌瘤切除后组织缺损的重要疗法[5]。Ariyan于1979年率先使用胸大肌皮瓣来修复头颈部术后的大块缺损组织，此后该修复术便成为临床主要的修复方法之一[6]。我科于2018年12月用该皮瓣修复一例颈癌瘤根患者术后的缺损组织，实践效果理想，现将治疗护理过程的体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者闻某，男，72岁，以“喉癌术后2年，发现颈部包块6月余”为主诉，于2018年12月20日入住我科。神志清楚、精神尚可，患者2年前在我科诊断为“喉鳞癌”并行手术治疗，术后恢复尚可，期间无明显吞咽、呼吸困难等症状，近6个月后患者发现颈部包块，左侧约8*6cm，右侧约5*5 cm，质地较硬，不随吞咽上下活动。无明显疼痛及发热，无声嘶，无心慌、胸闷，食欲正常，无面部肿胀，青紫，吞咽饮食无梗阻。为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“喉癌术后复发”收治入院。

入院时患者一般情况尚可，食欲、睡眠可，大小便正常，近期体重无下降。患者既往体健，无高血压、糖尿病，无肝炎，肺结核等病史，无烟酒等不良嗜好。来时T：36.5，P：88次/分，R：20次/分，BP：130/80 mmhg。入院当日19:00患者文字代诉咽部疼痛不适，疼痛评分6分，遵医嘱给予塞来昔布200 mg口服，后疼痛逐渐降为3分，夜间睡眠欠佳的。后2018-12-21至12-25日19:00-20:00期间患者文字代诉咽部疼痛明显不适，疼痛评分6分，均以塞来昔布降痛，夜间睡眠是欠佳的。

1.2 术前检查

2018年12月21日胸部CT平扫示：左侧颈部占位，建议进一步检查；又肺叶少许炎症；双侧胸膜稍增厚。12月21日颈动脉CTA示：右侧椎动脉V4段轻度狭窄，双侧颈内动脉颅内段多发钙化斑，官腔轻度狭窄；左侧颈外侧区巨大占位，考虑转移可能。12月23日颅脑MRI示：多发性腔间隙脑梗死，脑室旁脑白质脱髓鞘改变；右侧上颌窦炎，左侧中耳乳突炎。12月23日颈部MRI示：喉癌术后改变，左侧颈根部占位，考虑淋巴结坏死可能12月25日浅表包块彩超示：左侧颈部皮下异常回声包块。

1.3 手术情况

在无明显禁忌症下于2018年12月25日上午在全麻下行做颈部肿物切除.选择区性颈部淋巴结清扫与左胸大肌皮瓣转移修复术，术程顺利，术毕安返病房，术后给予屈颈卧位，颈部制动，术中带回三根引流管，左颈部、颈前和胸部引流管在位通畅、引流出血性液体，保留到尿通畅、在位，左胸部切口敷料外观干燥，ADL评分10分，Mores评分50分，Braden评分15分，DVT评分19分。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

皮瓣移植对手术操作的要求高且存在较大的风险性，一旦手术失败将造成患者供区的新皮肤和软组织出现缺损及畸形。因此，必须做好患者术前的心理护理，提前向患者做好解释工作，使患者充分了解手术方案，并知晓手术注意事项及术后可能发生的并发症；提前向患者说明术后需固定姿势会引发的不适感，协助并指导患者进行术后姿势模拟，从而让患者提前适应并习惯在床上的生活活动，以减轻患者的术后痛苦和心理不适。

2.1.2 皮肤准备

包括供皮区及受皮区供皮区：手术前一天嘱咐患者洗头、洗澡、刮净胡须。用温肥皂水反复清洗、碘伏消毒后用无菌巾包扎穿干净病员服。范围：前后过腋中线，剃去同侧腋毛，上至锁骨及上臂上1/3，下过肋缘。受皮区：对颈部周围施行皮肤清洁，（同上方法）。范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。

2.2 术后情况

2018年12月27日 7:00患者T37.5度，物理降温后体温降至正常。9:13予以胃管植入，链接胃肠减压，10:13胃肠减压未引流出胃内容物，予以温开水200ml胃管内注入，颈部换药皮温可，稍发白，我们予以双层毛巾颈部辅料处覆盖保暖。气管切开处吸出少量血性粘痰。维持血压的相对恒定，血压过高导致血管收缩，过高、过低都影响皮瓣的血运。术后72小时血压逐渐趋于稳定。

各引流管留置情况：2018.12.28拔出导尿管，2019-1-1拔出胸部负压引流管（63-8），2018.1.3拔出留置胃管，能自行进食，2019.1.3拔出颈部负压引流管（90-3），2019.1.4拔出颈前负压引流管（47-6）。颈前、颈部、胸部引流管引流量比较如图1。

图1 颈前、颈部、胸部引流管引流量比较

呼吸波动情况：经常吸净口腔内分泌物，注意病人是否出现舌后坠、声音嘶哑、喉头水肿等情况，床旁备气管切开包。患者术后72小时内呼吸波动在15～30次/分。

2.3 术后护理

术后给予一级护理、吸氧、心电监护持续，鼻饲流质饮食，气垫治疗，口腔护理，气管造瘘护理，红外线治疗，密切观察病情。予以抗炎、止血、化痰、护胃等支持对症治疗，主要治疗有：头孢呋辛、头孢曲松、替硝唑抗炎；丹参扩张血管，改善循环；氨溴索化痰；泮托拉唑护胃；氢化可的松和糜蛋白酶雾化化痰；低分子肝素钙抗血栓。

病室准备：每日定时对病室实施紫外线消毒以避免感染，并为皮瓣成活创造良好条件，紫外线消毒时，会注意使用大浴巾对患者进行遮挡，更换灭菌后的床单被套，病室温度控制在25～26度，以免引起局部血管痉挛，影响血运。病室内绝对禁止吸烟、以免咽中尼古丁使血管收缩及损伤血管内膜。

皮瓣颜色：观察皮瓣颜色、每2小时一次观察皮肤温度、毛细血管反应等指标，及早发现问题、及早处理。主要观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫。本例皮瓣移植存活较好。

皮肤温度：移植皮瓣温度与健侧皮温一般相差0.5～2度。术后1～3天内皮瓣温度低于正常，易发生血管危象。如出现皮温突然升高并高于正常值，且局部产生刺痛感或疼痛持续加重，则表示有可能已发生感染。使用双层毛巾覆盖移植的皮肤，避免其因外界温度变化受到影响。

保温护理：保温在术后尤为重要，皮瓣局部给60W烤灯照射1～3天每天3～5次/每次15～20分钟，4～6天后逐渐减为每天2～3次，每次15-20分钟，持续7～10天的照射期，以30～45 cm为较佳烤灯距离，避免烤灯距皮瓣太近造成烫伤，并用双层毛巾遮盖使皮瓣得到保暖。

3 总 结

本例病历，在围手术期内通过我们医护人员术前细心的心理护理和皮肤准备，术后严密观察皮瓣血运情况、给予正确体位和功能锻炼、维持有效的血液循环、防止疼痛和伤口感染等护理措施，使得皮瓣外存活较好、患者及家属满意。经过医护精心治疗护理以及患者和家属的积极配合，患者术后精神可，恢复快，病情平稳，皮瓣恢复良好，于2019年1月18日康复出院。

总而言之，胸大肌皮瓣移植是颈部肿瘤术后缺损重建的最佳方式之一，通过胸大肌皮瓣的合理选用可增加颈部肿瘤患者接受手术治疗的机会，还可改善其生存质量。皮瓣设计与手术技巧是胸大肌皮瓣移植手术成功的关键，而优质的围手术期护理则是皮瓣成活的必要条件。