麻黄碱与甲氧明对稳定老年下肢手术松止血带患者心率和血压的影响

周丽敏，陈 军，陈娟娟，程 晨

(上海交通大学附属第六人民医院东院，上海 201306)

气囊止血带广泛应用于骨科四肢手术中，其优点是能保证术野清晰，也是手术顺利进行的重要保证[1].有研究[2-3]显示：下肢骨科手术应用气囊止血带过程中，在松止血带时患者的血流动力学容易出现波动，特别是老年患者循环代偿功能较差，术中麻醉后容易出现低血压情况，止血带在充气前后和松止血带过程中血流动力学出现剧烈波动的风险更高，更易导致患者出现循环系统相关并发症，因此，维持患者手术期间HR和血压稳定对确保手术效果至关重要.麻黄碱是临床常用的拟交感类升压药物，甲氧明是外周血管α肾上腺素受体激动剂.有研究[4-5]指出：这两种药物对骨科下肢手术患者麻醉期间具有稳定血流动力学的作用，但在老年患者中的应用相关研究报道较少.本研究主要分析这两种药物对稳定老年下肢骨科手术松止血带患者HR和血压的应用价值.

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2016年1月—2017年12月在上海交通大学附属第六人民医院东院骨科行单侧下肢手术且术中使用止血带的老年患者450例按照术中用药情况分为3组：麻黄碱组、甲氧明组及对照组，每组150例.其中，麻黄碱组男79例，女71例，年龄62～78岁，平均(68.7±7.2)岁，ASA Ⅰ级64例，ASA Ⅱ级86例，BMI(20.8±1.6)kg/m2，收缩压90～148 mmHg，平均(125.8±10.4)mmHg，舒张压63～90 mmHg，平均(78.6±7.7)mmHg；甲氧明组男77例，女73例，年龄61～79岁，平均(69.1±7.6)岁，ASA Ⅰ级68例，ASA Ⅱ级82例，BMI(21.3±1.7)kg/m2，收缩压95～150 mmHg，平均(128.4±11.6)mmHg，舒张压65～90 mmHg，平均(81.2±7.5)mmHg；对照组男80例，女70例，年龄64～79岁，平均(70.3±7.7)岁，ASA Ⅰ级66例，ASA Ⅱ级84例，BMI(20.7±1.8)kg/m2，收缩压92～147 mmHg，平均(124.6±11.2)mmHg，舒张压63～92 mmHg，平均(80.8±6.9)mmHg.3组患者的一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性.

排除标准：ASA Ⅲ级及以上者；合并有严重心血管疾病、甲亢、恶性肿瘤等严重基础疾病者；HR≤60次/min及血压异常者；对麻黄碱、甲氧明及麻醉药物过敏及禁忌椎管内麻醉者等.

1.2 方 法

所有患者均按常规要求进行术前准备及麻醉诱导，均采用仰卧位进行手术，监护生命体征及血氧饱和度，在上肢建立静脉通道，按8～10 mL/(kg·h)速率输注乳酸林格氏液维持血容量.采用腰-硬联合麻醉(0.75%丁哌卡因1.5 mL+10%葡萄糖溶液1 mL)并留置硬膜外导管，用于术中视情况追加麻醉药物，使麻醉平面控制在T10水平.麻醉满意后，在术侧大腿上1/3处缠绕充气式止血带，设置充气压力为2倍收缩压，压力范围为250～350 mmHg，术中每90 min松止血带休息，15 min 后可再次充止血带，继续手术.术中当患者收缩压下降超过基础值的30%或者低于90 mmHg时，均给予升压药物进行处置.

为观察麻黄碱或甲氧明的效果，本研究仅将第一次松止血带前后的HR、血压变化情况作为分析指标.按照分组情况，分别在松止血带时静脉注射相应药物，即麻黄碱组注射麻黄碱 10 mg(1 mL)、甲氧明组注射甲氧明2 mg(1 mL)、对照组注射生理盐水1 mL.

1.3 观察指标

比较3组患者在松止血带前(T0)、即刻(T1)、1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)时HR和血压情况，并观察患者有无烦躁、心悸、胸闷、寒颤、低血压、心动过缓等并发症的发生情况.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 3组患者的HR变化情况

与同组T0时比较，对照组在T1、T2、T3、T4时，麻黄碱组在T2、T3时HR均明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，在T1、T2时波动最为明显.与对照组比较，麻黄碱组和甲氧明组在T1、T2、T3、T4时HR均明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；与麻黄碱组比较，甲氧明组在T1、T2、T3、T4时HR明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05).见表1.

表1 3组患者的HR变化情况

2.2 3组患者血压变化情况

与同组T0时比较，3组患者在松止血带后各时间点的收缩压和舒张压均明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，在T1和T2时波动最为明显，其后逐渐恢复稳定.与对照组比较，麻黄碱组和甲氧明组在T1、T2、T3时的收缩压和舒张压均更高，即下降幅度均小于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；麻黄碱组和甲氧明组比较差异均无统计学意义(P>0.05).见表2.

表2 3组患者的血压变化情况

2.3 并发症情况

对照组松止血带后出现血压明显降低并使用升压药物的患者有11例，轻度心悸4例，烦躁5例，心动过缓1例，发生率为14.0%(21/150)；麻黄碱组患者出现轻度心悸2例，烦躁2例，发生率为2.7%(4/150)；甲氧明组出现轻微胸闷2例，寒颤1例，发生率为2.0%(3/150).对照组的并发症发生率显著高于麻黄碱组和甲氧明组(P<0.05)，麻黄碱组和甲氧明组比较差异无统计学意义(P>0.05).

3 讨 论

麻醉是行下肢手术必不可少的环节，研究[6-7]显示：麻醉后患者交感神经系统的功能往往会受到麻醉药物的广泛抑制，进而使外周循环中的血管阻力下降，回心血量明显减少，加之老年患者的循环代偿能力减弱，因而发生低血压的风险较高，是下肢骨科手术中最为常见的并发症之一.并发低血压可进一步导致大脑缺血缺氧引发更多的并发症，严重者甚至会危及生命，因此，老年患者在腰麻后应维持血流动力学的稳定，对确保围手术期的安全至关重要[8-10].

气囊止血带是应用于骨科四肢手术中的常规止血方法，在下肢骨科手术中，松止血带后患者容易出现心率波动、血压下降幅度过大，进而引发各类并发症，探讨有效方法以保持患者血压和HR在松止血带过程中稳定，可确保手术安全和减少并发症的发生[11-12].既往研究[13]表明：患者的血流动力学在松止血带前后的波动最为明显，由此引发并发症的风险最高.本研究中，3组患者的血压和HR均在T1、T2时刻波动最为明显，与文献[13]报道的结果基本一致.

麻黄碱和甲氧明都是临床常用的升血压药物，其中麻黄碱对肾上腺素受体具有直接和间接的激动作用，收缩内脏、皮肤及黏膜的血管，减少这些脏器和部位的血流量，同时还可以扩张冠状动脉和脑血管，使其血流量增加.麻黄碱可以增强患者的心脏收缩力，增加心脏血输出量，使患者血压升高，脉压差增大[14].而甲氧明是α1受体激动剂，可使外周和内脏器官的小动脉收缩并增加外周血管的阻力，使收缩压和舒张压同时升高，而且甲氧明无兴奋心脏的效应，加上患者血压上升使HR反射性减慢，在一定程度上具有心脏保护作用[15].由于血压降低可引起HR反射性增快，血压剧烈波动可引起HR的剧烈波动，因此，维持血压稳定，有助于HR稳定，从而更有利于保护心脏功能.在本研究中，3组患者的血压变化趋势基本一致，均在松止血带即刻(T1)时出现明显下降，而与对照组比较，麻黄碱组和甲氧明组的血压T1时出现了较为明显的波动，其后血压保持稳定，且下降幅度均明显低于对照组(P<0.05).在HR变化方面，对照组患者在松止血带后HR明显增快，且持续时间较长，而麻黄碱组和甲氧明组的变化幅度较小，且持续时间较短，均小于对照组(P<0.05)；本研究还发现：松止血带后，甲氧明组的HR波动小于麻黄碱组(P<0.05).对照组的并发症总发生率为14.0%，明显高于麻黄碱组(2.7%)和甲氧明组(2.0%).结果提示：滴注麻黄碱或甲氧明均可有效预防松止血带后的低血压反应，减少并发症的发生，甲氧明更有利于保护患者的心脏.

综上所述，下肢骨科手术患者在松止血带时滴注麻黄碱或甲氧明，有利于维持HR和血压稳定，减少并发症的发生.若患者心功能不佳，选择甲氧明更为合适.