3D腹腔镜无切口与小切口直肠前切除术腹腔冲洗液培养结果分析

江期鑫，傅传刚，韩俊毅，周主青，高玮，朱哲，鹿鑫，张振宇

(同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科，上海 200120)

传统2D腹腔镜结直肠癌手术临床开展至今已有20余年。虽然大量临床研究结果呈现出手术具有创伤小、恢复快等微创的优点，且可以达到与开腹手术相同或相似的手术效果[1]，但是目前临床上绝大多数的结直肠癌手术仍是“腹腔镜辅助”手术，完全离断肿瘤后需在腹部切开5～6 cm的小切口将切除标本取出进行肠道吻合。近年来，3D腹腔镜临床广泛应用，使得腹腔镜手术更加精准，让复杂操作简单化，也使得完全腹腔镜经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)腹部无切口的直肠癌手术成为可能[2]。随着NOSES手术量逐渐增多，在临床应用更加广泛，NOSES手术的争议也越来越大，尤其是NOSES手术过程中，肠管腹腔内离断、吻合器抵钉座置入、标本取出方式及消化道重建，能否完全做到无菌、无瘤操作，是否会增加术后腹腔感染率。

同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科自2015年起，采用自制关节镜标本保护套经直肠标本拖出(trans-rectal extraction of specimen,TRES)和自创吻合器抵钉座置入方法，避免和减少腹腔内污染和肿瘤细胞脱落，本文将结合本院手术病例展开分析。

资料与方法

一、一般资料

纳入同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科2017年11月至2018年6月期间，经活检病理确诊、并接受3D腹腔镜NOSES或小切口直肠前切除术双吻合器法的直肠乙状结肠癌病人，共60例，根据病人术前评估及病人意愿分为NOSES组(26例)和小切口组(34例)，所有病人术前均未行新辅助放化疗及未发现腹膜、盆腔、肝脏、胸部等远处转移(M0)。所有手术均由同一位主刀医生施行。两组病人术前常规肠道准备：术前1 d予以半流质饮食，术前1晚恒康正清两盒进行肠道准备。本研究方法经医院伦理委员会讨论通过(【2015】研预审第(097)号)，所有病人均签署书面知情同意书。

二、手术方法

两组手术病人均全身麻醉，常规采用五孔法进行3D腹腔镜微创手术。均按照全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)和结肠完整系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)进行手术。NOSES组经肛门直肠腔内标本拖出及置入抵钉座采用双吻合器法进行消化道重建手术：肿瘤远端距肿瘤2 cm处结扎蓝丝带 (图1)，切割闭合器离断近端肠管(图2)，超声刀于结扎线远侧约1 cm处离断远侧肠壁，碘伏纱条局部消毒(图3)。经肛门顺着直肠残端置入卵圆钳或带齿柯克钳至残端上方4～5 cm; 经右下腹主操作Trocar内置入长约20 cm的带有无菌石蜡油的标本保护套(图4)。卵圆钳或者柯克钳夹标本保护套结扎一端(图5)，从直肠腔内经肛门拖出，腹腔内残端上方保留长约7～8 cm。适当剪开经肛拖出保护套，更换无菌柯克钳夹吻合器抵钉座中心杆，经无菌保护套置入腹腔。柯克钳夹离断游离的近侧肠管残端，经标本保护套内向体外缓慢拖出(图6)；同时术者和助手用腔镜抓钳向上方牵拉直肠残端的边缘，防止肛组医生拖拽一起翻入腔内，影响标本的拖出。标本完全进入保护套后，收紧腹腔内保护套开口处的结扎带，保护套连同标本一起拖出(图7)。 肛组医生将肠管缓慢连同保护套一起经直肠肛门拖出(图8)。 灭菌蒸馏水冲洗盆腔干净后，钳夹提起远侧直肠残端，腹腔镜切割闭合器闭合残端，详细过程参照文献[3]；小切口组经腹部小切口取出标本，采用双吻合器进行消化道重建。

三、腹腔冲洗液细菌及真菌培养方法

1.仪器及试剂 梅里埃公司配套鉴定/药敏试剂卡，VITEK2-Compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪。血琼脂平板，万古霉素巧克力琼脂平板，HIN巧克力琼脂平板，麦康凯琼脂平板，血培养瓶(法国生物梅里埃公司)，药敏纸片为杭州微生物试剂公司产品。根据CLSI标准判断药敏试验结果。

2.腹腔冲洗液收集 消化道吻合器重建结束后，手术术野做到无血液残留，用无菌蒸馏水500 ml对腹腔(盆腔)进行冲洗。冲洗液进入腹腔后，用腔镜钳轻轻搅拌2～3 min，用50 ml注射器抽取腹腔积液30 ml左右，分别送一般细菌和真菌培养。

3.冲洗液培养方法 细菌培养根据美国临床实验室标准化委员会(CLSI)要求，需进行双瓶腹水培养采样，一般5～10 ml。注入培养专用培养瓶，注意无菌操作，放入梅里埃BACT/ALERT 3D全自动血液培养仪器，达到阳性后转种分纯培养18～24 h，根据细菌情况进行细菌培养及药敏试验，若培养5 d仍为阴性，则转血平板，次日培养阴性，报告无菌生长。

四、统计分析

结 果

两组病人均顺利完成手术，两组环周切缘均为阴性。两组腹腔冲洗液中细菌及真菌培养结果：NOSES组有2例病人细菌培养结果为阳性，培养出的细菌分别为屎肠球菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌；小切口组有1例病人细菌培养结果为阳性，培养出细菌粪肠球菌、阴沟肠杆菌。两组真菌培养结果均为阴性。两组病人肠管吻合后腹腔冲洗液中细菌真菌检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 无切口手术组与小切口手术组临床病理资料比较

NOSES组病人术后均未出现吻合口瘘及切口感染。小切口手术组病人术后无吻合口瘘发生；出现1例切口感染，予以伤口清创换药后，愈合良好出院。

讨 论

自1993年Franklin等[4]首先报道NOSES之后，陆续有经肠、阴道标本取出的腹腔镜结直肠癌手术报道[5-8]。Darzi等[9]在1994年报道了经肛门取乙状结肠切除标本的术式，Franklin等[10]在 2000年报道了采用经肛门取标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术，取得了良好疗效。随着腔镜手术器械飞速发展，3D腹腔镜应运而来，不仅为外科医生呈现三维立体的视觉效果，而且放大8倍手术视野，使得结直肠手术难度较传统腹腔镜明显下降，不仅可以达到和开腹手术相似效果，而且可以比开腹手术做到更精准的组织分离，对神经及血管可以做到更好的保护，同时使腔镜下的缝合、打结等复杂操作及腔镜下进行吻合口周围的连续或者间断加强缝合、肠管残端的荷包缝合以及盆底腹膜连续缝合关闭等变得容易，更使得结直肠手术标本经直肠取出并进行消化道重建的操作变得容易，也为NOSES临床开展及大力推广提供了很好的机遇。

结直肠NOSES手术目前在全国各大医院均有开展，但是标本取出及消化道重建方法不尽相同，术中也很难做到完全无菌、无瘤操作。我院胃肠肛肠外科通过采用傅传刚教授自创的保护套置入、标本取出及完全腹腔内消化道重建方法，不仅可以在无菌状态下置入吻合器抵钉座，而且有效阻止标本拖出时组织和肠管挤压产生的液体外溢，从而避免腹腔污染，减少术后感染机会。

目前，临床上关于NOSES手术腹腔内细菌污染的研究较少。Costantino 等[11]和Leroy等[12]研究提示，NOSES术后腹腔冲洗液细菌检出率100%，高于小切口手术组的88.9%，但差异无统计学意义(P=0.23)。NOSES手术腹腔冲洗液细菌检出率如此高的原因：①远端直肠切开没有消毒处理及保护措施；②标本直接从直肠取出，没有使用保护套；③近端直肠经肛门拖出后，体外放置钉砧再送入腹腔。以上环节中可能导致细菌污染。魏雪等[13]研究89例行开腹直肠前切除手术病人腹腔冲洗液的细菌培养结果发现，有29例病人的细菌培养为阳性，阳性率为 32.5%(29/89)；新加坡 Ngu 等[14]通过切口保护器经肛门的 NOSES 法治疗了5例结直肠癌病人，术后仅1例腹腔冲洗液细菌培养阳性，均未出现盆腹腔的感染。而国内彭健教授等[15]研究提示，NOSES术后腹腔冲洗细菌检出率为33.3%，较国外研究明显降低。本研究采用傅传刚教授自创的标本保护套(图4)，无论是抵钉座的置入还是标本的拖出，均在无菌保护套中完成，而且所有NOSES手术均由傅传刚教授主刀完成，各项操作规范，使得NOSES组腹腔冲洗液细菌培养率低。

本研究NOSES组中有2例病人腹腔冲洗液细菌培养结果为阳性，分析得出2例病人均为低位直肠，远端直肠离断之前，蓝丝带结扎肿瘤远端，丝带结扎不够牢靠，在超声刀离断直肠时，蓝丝带脱落，导致肠液外溢。小切口组有1例病人细菌培养结果为阳性，原因是病人为男性，体质量指数较高，骨盆较小，手术操作空间较小，裸化远端直肠时，超声刀伤及肠壁引起肠液外溢，但是术后常规预防性使用抗生素后，均未发生腹腔感染。我们在术中采取多重措施来避免腹腔污染：①将保护套经由右下腹主操作Trocar置入，然后顺行经直肠牵拉引出，接着吻合器抵钉座经无菌保护套由体外置入腹腔内；②肿瘤标本经保护套拖出过程中，标本完全进入保护套后，收紧结扎带并Hem-o-lok闭合，此举可以有效防止标本拖出时组织和肠管挤压产生的液体外溢，从而避免腹腔污染；③腹腔内切开远端肠管前将干净纱条置于肠周，在即将离断远端肠管前用碘伏纱条彻底消毒肠腔；④腹腔内近端肠管置入吻合器抵钉座前同理干净纱布置于肠管周围，彻底剪开肠管前，碘伏纱条彻底消毒肠腔；⑤吻合后大量无菌蒸馏水冲洗腹腔。在上述操作基础上，对所有病人进行术后腹腔冲洗液细菌、真菌培养，且术后30 d均未发现腹腔感染。

目前，关于NOSES的腹腔冲洗液研究不多。Leung等[16]在2013年报道，腹腔镜辅助经自然腔道取标本避免了腹部辅助切口，杜绝了切口并发症，并减少了术后疼痛，但该研究样本较少，且随访时间短。本研究利用自创的标本取出保护套方法，进行标本取出及全腹腔内重建，减少了腹腔污染的概率，且通过本研究基本得出NOSES组和小切口组细菌培养结果无明显差异性。

综上所述，NOSES结直肠癌根治术作为一种经自然腔道取标本的手术，应用自创的关节镜保护套建立标本取出通道，不会增强术后腹腔感染。因此只要掌握好手术适应证和术中无菌、无瘤的保护操作，NOSES手术不会造成腹腔内污染概率的升高。

本次研究病例数不够多，并且随访时间较短，后期是否会出现吻合口复发、盆腔种植转移以及远期疗效结果情况，尚需进一步扩大样本量并继续随访观察。