关节镜下非经骨隧道缝线固定治疗儿童胫骨 髁间嵴撕脱骨折

陈建军 梁剑伟 胡光亮 叶湛

[摘要] 目的 探討关节镜下非经骨隧道缝线固定治疗儿童胫骨髁间嵴撕脱骨折的临床疗效。 方法 回顾分析2015年1月～2018年12月我科收治的儿童胫骨髁间嵴撕脱骨折病例14例，根据Meyers-McKeever分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型6例。采用关节镜下，两根5#爱惜邦不可吸收缝合线从撕脱骨折块前交叉韧带止点基底部处后方穿过并在前方交叉，腰穿针引导在内外侧半月板前角下方穿出，复位骨折块，收紧缝线，在胫骨结节内下方予锚钉固定。 结果 平均随访时间16个月，术前术后采用Lyshlom评分法进行功能评价，术前Lyshlom评分平均41.6（41.6±2.1）分，术后1年Lyshlom评分平均95.8（95.8±1.6）分，差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访X线片显示骨折处均骨性愈合。膝关节屈伸活动功能良好。 结论 关节镜下非经骨隧道缝线固定治疗儿童胫骨髁间嵴撕脱骨折手术创伤小、术后恢复快，避免了损伤骨骺的风险，且无需再次手术取出内固定物，临床疗效满意。

[关键词] 胫骨髁间嵴骨折;儿童;关节镜;缝线;骨折固定术

[中图分类号] R683.42          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）17-0076-04

Arthroscopic non-transosseous suture fixation for tibial intercondylar avulsion fractures in children

CHEN Jianjun   LIANG Jianwei   HU Guangliang   YE Zhan

Department of Orthopaedics， the First People's Hospital of Taizhou City in Zhejiang Province， Taizhou   318020， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of arthroscopic non-transosseous suture fixation for tibial intercondylar avulsion fractures in children. Methods A total of 14 cases of tibial intercondylar avulsion fractures children treated in our department from January 2015 to December 2018 were retrospectively analyzed. According to the Meyers-McKeever classification： 8 cases were type Ⅱ and 6 cases were type Ⅲ. Two 5# non-absorbable sutures were passed from the base of the anterior cruciate ligament stop of the avulsion fracture block and crossed in front under arthroscopy. The lumbar puncture was guided below the anterior angle of the inner and outer meniscus. The fracture block was reduced， the suture was tightened， and the anchor was fixed under the tibial tubercle. Results The average follow-up time was 16 months. Lyshlom score was used for functional evaluation before and after surgery. The average Lyshlom score was 41.6 （41.6±2.1） points before surgery， which was lower than 95.8 （95.8±1.6） points at 1 year after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The final follow-up X-ray showed all fracture sites were healed. The knee flexion and extension function was good. Conclusion Arthroscopic non-transosseous tunnel suture fixation in children with tibial intercondylar avulsion fractures has less trauma and rapid postoperative recovery， avoids the risk of osteophyseal injury， and does not require surgery to remove internal fixation. Its clinical effect is satisfactory.

[Key words] Tibial intercondylar fracture; Children; Arthroscopy; Suture; Fracture fixation

胫骨髁间嵴骨折是发生在膝关节前交叉韧带胫骨止点处的骨折，易发生撕脱移位，在骨科临床较为少见。好发于8～14岁的儿童人群， 发病率约为3/100 000[1]。胫骨髁间嵴撕脱移位骨折如漏诊或未及时采取恰当的治疗，可因骨折的不愈合、畸形愈合导致前交叉韧带松弛而出现膝关节不稳、活动障碍等严重并发症[2，3]。因此，移位的胫骨髁间嵴撕脱骨折多主张进行手术治疗，对骨折块进行复位并固定。随着关节镜手术的广泛开展，关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折已成为主要手术方式，但对骨折固定的方式较多，儿童因胫骨近端的骨骺多未闭合，在对骨折进行复位固定的同时避免或尽可能减少对骨骺的损伤仍是治疗研究的关注重点。本文对我科在关节镜下采用非经骨缝线固定方式治疗胫骨髁间嵴撕脱移位骨折的14例儿童患者临床疗效进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集我科于2015年1月～2018年12月收治的14例胫骨髁间嵴撕脱骨折患儿，男9例，女5例;年龄8～16岁，平均12.7岁。均为单膝损伤，损伤原因：交通事故伤4例，运动伤8例，其他损伤2例。骨折类型，根据Meyers-McKeever分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型6例。

纳入标准：①符合诊断标准，伤后3周内的前交叉韧带（ACL）胫骨髁间嵴止点撕脱骨折;②影像学检查分型为Meyers-McKeever Ⅱ、Ⅲ型;③胫骨近端骨骺未闭合。排除标准：①合并胫骨平台骨折或同侧下肢其他骨折;②合并前交叉韧带撕裂或多发韧带损伤;③合并严重开放性损伤及血管神经损伤;④患有严重肝、肾及造血系统疾病，存在手术禁忌证者。

1.2 方法

全身麻醉后，患儿取仰卧位，常规消毒、铺无菌巾，患肢上气囊止血带。屈膝90°，建立标准的膝前外、内侧入路约0.5 cm，从前外侧入路放入关节镜镜头，常规检查髌上囊、髌股关节面软骨、内外侧沟及其余关节面软骨和半月板等组织。探查前交叉韧带止点胫骨髁间嵴骨折处，清理积血和部分增生的滑膜组织后观察评估撕脱骨折块的大小、形态及移位程度。用刨刀清理骨折断端凝血块和软组织后将撕脱骨折块试着复位并评估复位情况。用缝合勾在撕脱骨折块前交叉韧带基底部处从后过一根PDS线，再带入两根5#爱惜邦不可吸收线并在前交叉韧带前方交叉。关节镜监视下，用腰穿针交替从髌旁内外侧切口至板胫韧带穿入，在内外侧半月板前脚胫骨附着处下方穿出，PDS缝线穿入腰穿针后，在板胫韧带前方引出交叉后的爱惜邦线尾端，再在膝关节胫骨结节内下方作一约1 cm小切口，夹线器从切口皮下进入带出爱惜邦线，向下拉紧骨折块固定线，关节镜观察评估骨折断端复位情况，复位满意后将缝合线穿过锚钉（Smith&Nephew，Footprint Ultra）前端孔洞，依次收紧缝线，在胫骨结节内下方切口处打入锚钉予固定缝线。胫骨髁间嵴撕脱骨折块复位固定后，关节镜下屈伸活动膝关节观察骨折块稳定情况及有无撞击存在。术毕清理关节腔，缝合各切口并包扎，患肢予支具固定。

1.3术后康复锻炼

术后患肢佩戴可调膝关节支具伸直位固定2周，固定期间行被动活动髌股关节、股四头肌等长收缩及踝泵功能锻炼。术后3周支具保护下进行膝关节屈伸活动锻炼，逐步增加屈膝关节活动角度。术后6周开始扶拐部分负重平地行走，加大膝关节屈膝至120°。12周去除支具完全负重行走。

1.4功能评估

术后定期随访，膝关节正侧位X线片检查观察评价骨折处愈合情况，及骨骺线有无异常闭合。观察患肢有无出现内外翻及与健侧肢体比较有无不等长畸形。患膝进行Lachman试验及轴移试验查体来评价膝关节稳定情况，并采用Lyshlom評分法进行膝关节功能评估[4，5]。

1.5统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，术前、术后1年Lyshlom评分采用配对t检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1随访结果

所有病例均获得1年随访，平均随访时间16个月。术前Lyshlom评分平均41.6（41.6±2.1）分，术后1年Lyshlom评分平均95.8（95.8±1.6）分，差异有统计学意义（P<0.05）。随访中X线检查未见骨折块移位及胫骨近端骨骺早闭。末次随访X线片显示骨折处均骨性愈合，膝关节Lachman试验及轴移试验检查均阴性，关节屈伸活动范围恢复正常，无患肢出现内外翻或短缩畸形。

2.2典型病例

患儿，男，12岁，因“骑车摔伤致右膝肿痛、活动障碍1 d”入院。查体：右膝肿胀，Lachman试验（+），轴移试验（+）。术前影像学CT示右胫骨髁间嵴撕脱性骨折。入院诊断：右胫骨髁间嵴撕脱性骨折。完善术前检查后行关节镜下骨折块复位非经骨隧道缝线固定术，术后复查骨折位置良好。术后4个月骨折块愈合，膝关节屈伸功能良好，见图1～8。

3讨论

胫骨髁间嵴撕脱骨折是膝关节内一种特殊的骨折类型。多发生于车祸或运动较高能量损伤时，膝关节处于屈曲胫骨内旋位前交叉韧带紧张牵拉所致[2，6]。常见于未成年人，与儿童骨骼未发育成熟，前交叉韧带和关节软骨结合紧密，而附着的骺板提供的抗牵引作用小于前叉韧带自身，因此儿童发生前交叉韧带止点撕脱骨折比前交叉韧带撕裂多见[7-9]。胫骨髁间嵴骨折Meyers-McKeever分型[10]是目前临床广泛应用具有指导治疗的分型方法：Ⅰ型骨折无移位;Ⅱ型骨折部分移位，后方铰链状接触;Ⅲ型完全移位。Zaricznyj B[11]在此基础上，将骨折块粉碎伴移位Ⅲ型分为Ⅳ型。对于Ⅰ型儿童胫骨髁间嵴骨折，多主张采用保守治疗[3，12]，患肢长石膏托固定制动。在Ⅱ型和Ⅲ型移位骨折的治疗方式选择上仍存在争议，部分学者主张闭合复位并行长腿石膏托固定，但目前大部分学者建议Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折均应及时外科手术治疗处理[13-16]，其原因：①移位的骨折块，常由于半月板横韧带及周围软组织嵌入导致闭合复位困难。②骨折畸形愈合或不愈合易使膝关节前交叉韧带出现松弛的症状，膝关节存在前向不稳，进而引发膝关节其他重要组织的损伤。③保守治疗患肢需较长时间石膏固定制动，膝关节容易出现僵硬强直功能障碍。

关节镜手术治疗因其微创化、对膝关节正常的生理解剖破坏较小、术后并发症较少、功能恢复快等优点，基本取代了传统开放手术方法成为胫骨髁间嵴撕脱骨折的主要手术方式。关节镜下手术治疗固定骨折块可选择的内固定物和方式较多，理想的内固定一方面应能够提供足够的初始固定强度，允许早期的康复锻炼，另外由于儿童胫骨近端骨骺未闭合，内固定应避免损伤骨骺而导致骨骼的生长发育异常[17]。空心螺钉、钢丝、克氏针及缝线等均是目前临床上较常采用的固定材料，各有其使用的适应证和优缺点[18-20]。空心螺钉适用于较大骨折块的固定，固定效果可靠，但螺钉固定极易损伤骨骺板，除可吸收螺钉外金属螺钉常需二次手术取出。钢丝、克氏针直径较小，经骨固定仍存在损伤骨骺的风险，钢丝固定大多在骨折愈合后需手术取出，且常取出困难，增加了患者的痛苦，而克氏针固定虽可在门诊取出方便，但经皮固定易导致感染的发生。近年来用高强度缝线进行胫骨髁间嵴撕脱骨折固定的研究越来越多，临床随访效果较满意[21-23]。生物力学研究证实高强度缝合固定可提供足够的力学强度，允许早期的膝关节功能锻炼[24，25]。Callanan M等[26]研究较螺钉固定，缝线固定关节不稳的发生率更低，缝线固定不仅适用大的骨折块也可用于较小或较粉碎性骨折块的固定，且无需再次手术取出，在固定材料选择上有较大的优势。

目前缝线固定大多经骨隧道进行，即使用细小钻头钻孔，仍需考虑损伤骨骺的可能。本研究采用在关节镜下对胫骨髁间嵴撕脱骨块进行清理、复位后，引入2根不可吸收缝合线从前交叉韧带基底部后方通过并在前方交叉，尾线在内外侧半月板前脚胫骨附着处下方穿出收紧后予关节外固定。本组病例临床随访效果满意，本手术方式的优势在于非经骨隧道固定，规避了骨骺损伤的风险，另外，缝线固定较钢丝硬性金属内固定物易操作，也避免了螺钉、克氏针等固定物通过骨折块可能会造成骨折块完整性的破坏，导致骨折块不易固定及不利于骨折的愈合。

总之，关节镜下使用缝合线非经骨固定治疗骨骺未闭合儿童胫骨髁间嵴撕脱骨折，避免了骨骺损伤的风险，手术创伤小、操作简单，术后可较早进行功能锻炼，避免长期固定导致关节僵硬功能障碍且无需再次手术取出，临床疗效满意。

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（收稿日期：2019-12-30）