Lisfranc关节损伤预后的影响因素分析

李兵，朱云，尹刚，冯杰，施剑烽，季本亮，夏港俊，陆林华

(1.苏州高新区人民医院手足外科，江苏 苏州 215129； 2.上海市第一人民医院骨科，上海 200080)

Lisfranc关节是前中足之间的关节，包括跖跗关节、前方跗骨间关节及近侧跖骨骨间关节，属于一个关节的复合体，其构成足的横弓结构具有有效的静力和动力稳定性，在正常行走过程中扮演重要角色[1-2]。该部位一旦发生损伤，会严重影响患者的足部运动功能，影响其正常行走能力，出现不同程度的功能障碍，若未及时治疗，患者预后较差[3]。随着Lisfranc关节损伤治疗的不断发展，严格的解剖复位治疗能取得良好效果，且逐渐成为Lisfranc关节损伤治疗的金标准[4]。临床中治疗Lisfranc关节损伤方案较多，包括闭合复位经皮螺钉内固定、闭合复位内固定及切开复位内固定(open reduction internal fixation，ORIF)等，但以ORIF应用最为广泛[5-6]。该治疗虽具有解剖复位及固定可靠的优点，但仍有部分患者术后出现疼痛、关节伸屈受限等不良症状，导致预后不理想，因此明确影响ORIF治疗Lisfranc关节损伤预后的相关因素，成为临床研究学者关注的热点[7-8]。但目前针对Lisfranc关节损伤预后的影响因素研究较少。本研究旨在分析ORIF治疗Lisfranc关节损伤预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2006年1月至2018年12月苏州高新区人民医院收治的395例Lisfranc关节损伤患者的临床资料进行回顾性分析，其中男247例，女148例；年龄20～75岁，平均(49±10)岁；受伤原因：重物砸伤123例，交通伤197例，高处坠落伤75例；受伤至治疗时间6 h至14 d，平均(5.6±2.1) d。纳入标准：①经X线片、CT等影像学检查确诊者；②首次发生单足损伤者；③临床资料完整者。排除标准：①合并严重脏器功能障碍者；②病理性骨折；③手术不耐受者；④合并闭塞性血管炎及末梢神经等疾病影响软组织愈合者。纳入的395例患者采用美国足踝矫形外科协会中足评分系统[9]评价术后3个月足部功能恢复情况。该量表分别从疼痛(40分)、功能和自主活动支撑(10分)、地面步行(5分)、地面最大步行距离(5分)、步态异常(8分)、前后活动屈伸度(8分)、后足内外翻活动(6分)、踝-后足稳定(8分)、足部对线(10分)9个方面进行综合评价，总分100分，评分越高疗效越好，其中>90分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。将评分在优、良范围内的347例(87.85%)患者纳入预后良好组，评分在可、差范围内的48例(12.15%)患者纳入预后不良组。

1.2研究方法 设计一般情况调查表，记录两组患者的一般资料(性别、年龄、受伤原因、受伤至治疗时间、足部手术史、糖尿病、高血压及高脂血症等)、损伤分型、内固定方式(克氏针、全螺纹皮质骨螺丝钉、小钢板及外压固定)等。①糖尿病。在发生Lisfranc关节损伤前明确伴有糖尿病，参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[10]诊断标准：具有典型症状“三多一少”，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；无典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。②高血压。参照《中国高血压防治指南(2010年修订版)》[11]诊断标准：非同日静息状态下两次血压值舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收缩压≥140 mmHg；伴有高血压病史，且长期服用降压药物者，血压检测<140/90 mmHg均诊断为高血压。③血脂异常。Lisfranc关节损伤患者入院前明确伴有血脂异常。诊断标准:总胆固醇≥5.7 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇≤1.8 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≥3.1 mmol/L，三酰甘油≥1.71 mmol/L，满足4项中1项则为脂质代谢紊乱。④Lisfranc损伤分型[12]：跖骨发生同一方向位移为A型；出现1个或多个跖骨向不同方向移位为B型；骨折移位方向完全不同为C型。

2 结 果

2.1单因素分析 两组患者的性别、受伤原因、足部手术史、糖尿病、高血压及高脂血症比较差异无统计学意义(P>0.05)；预后不良组年龄≥45岁、受伤至入院时间≥24 h、损伤分型C型及克氏针内固定方式患者的所占比例均高于预后良好组(P<0.05)。见表1。

表1 影响Lisfranc关节损伤预后的单因素分析 [例(%)]

2.2多因素分析 将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入多因素分析，将其作为自变量并进行赋值(表2)。将Lisfranc关节损伤预后不良作为因变量，经非条件多因素Logistic分析结果显示，中老年、受伤至入院时间、损伤分型及内固定方式均可能是Lisfranc关节损伤预后不良的主要影响因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 影响Lisfranc关节损伤预后的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

Lisfranc关节损伤是手足外科较为少见的损伤疾病，约占全身骨折的0.2%，但该病较为隐匿，常导致临床出现误诊及漏诊，影响正常治疗[13]。Lisfranc关节是足部的一个小关节，但发挥着重要作用，从解剖学角度分析，Lisfranc关节是足纵弓及足横弓构成的重要部分，其中第二跗跖关节是整个足背的最高点，同时也是足纵弓与足横弓的交汇点。第二跖骨基底插入内侧楔骨与中间楔骨之间，形成一个榫卯样结构，是维持跖跗关节的要点。当Lisfranc关节损伤后，会使患者长期承受足部慢性疼痛和因患足畸形而严重影响患者正常生活与工作，因此早期接受治疗尤为重要[14]。

目前，临床针对Lisfranc关节损伤治疗尚无明确方案，多依赖影像学进行诊断，根据影像学结果制订治疗方案，主要分为保守治疗和手术治疗两种，其中保守治疗损伤小，但闭合复位法无法达到严格的解剖复位，治疗后易发生创伤性关节炎，因此保守治疗在一定程度上受到限制[15-16]。而手术治疗解剖复位效果较好，其中ORIF能在直视条件下进行严格的解剖复位，利于避免术中对胫骨前肌腱的影响，且能够起到为足部减压的作用，因此临床广泛推广切开复位术治疗[17]。但仍有部分患者治疗后预后不理想，因此探索影响ORIF后预后的因素尤为关键。

本研究中经非条件多因素Logistic分析结果显示，中老年、受伤至入院时间、损伤分型及内固定方式均可能是ORIF治疗Lisfranc关节损伤不良预后的影响因素。分析原因主要有以下几点：①中老年群体。随着年龄增长，机体各组织代谢能力均发生不同程度的下降，切开复位属于一种创伤侵入性手术，而中老年患者多合并术后创面组织代谢减慢，故在一定程度上会影响切口愈合时间，延长患者卧床时间，不利于患者术后早期功能锻炼，降低治疗效果[18]。因此，针对中老年Lisfranc关节损伤行ORIF治疗的患者，术前应根据患者各项生化检测指标及机体耐受情况，为患者制订针对性治疗及护理方案，以减少因患者自身机体恢复功能低下而导致的足部功能恢复不良，影响预后。②发病至手术时间。Lisfranc关节损伤后的24 h内患足可能未发生水肿或在药物辅助下水肿不严重，便于早期的损伤复位，但一旦损伤后未及时治疗，水肿严重，无法第一时间进行复位治疗时，则需5～7 d时间待水肿完全消肿后实施手术治疗，此时损伤时间较长，易增加手术治疗难度，不利于术后恢复，因此临床中应及时对Lisfranc关节损伤进行早期诊断、及时治疗，以获得最佳的治疗效果，利于患者术后功能恢复，改善预后[19]。③损伤分型。Lisfranc关节损伤可分为A、B、C型，主要根据跖骨移位方向判定，其中与A型相比，B型及C型损伤程度更为严重，ORIF创伤性更大，在一定程度上会延长术后切口恢复时间，影响术后功能锻炼[20]。因此，术前针对患者具体骨折分型，对损伤严重的B型制订针对性干预方案，以促进术后切口愈合，帮助患者术后尽快下床进行功能锻炼，以促进足部功能恢复。④内固定方式。ORIF中内固定方式的选择至关重要，克氏针是内固定常用固定方式，具有操作简单、损伤小等特点，但其维持能力较差，易发生内固定松动不良情况。全螺纹皮质骨螺钉内固定具有牢固可靠、不易退钉及松动的优点，与克氏针相比其具有强控制复位的作用，固定关节稳定性较好，更利于患者术后损伤部位的恢复[21]；与克氏针相比，小钢板及外压固定虽具有良好的稳固性，但外压固定为术后的康复锻炼及护理增加了一定难度，因此全螺纹皮质骨螺丝钉更适用于Lisfranc关节损伤内固定[22]。本研究存在一定的局限性，如研究样本量少，在一定程度上影响研究数据可信度，且本研究为回顾性分析，相关研究数据可能存在一定偏差。因此，未来需进一步增加样本量进行前瞻性分析，以提高研究的可信度。

综上所述，Lisfranc关节损伤患者接受ORIF治疗后仍有部分患者出现预后不良情况，其可能受自身年龄、受伤至入院时间、损伤分型及内固定方式等因素影响，导致预后不良，故临床应针对相关影响因素及时制订应对措施，以改善Lisfranc关节损伤患者预后。