手术切开复位联合中药熏蒸和按摩治疗胫骨平台骨折合并交叉韧带断裂的临床研究※

王明明 张学民 张小冬 李 巍 张 然

(石家庄长城中西医结合医院骨伤科，河北 石家庄 050011)

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折之一，主要由于交通事故、高空坠落等高能量损伤所致，且常合并有膝关节副韧带、交叉韧带、半月板损伤等，尤以交叉韧带损伤为主，手术治疗是其首选疗法[1-2]。但由于手术治疗创伤大，常存在严重的创伤反应，如肿胀、积液、疼痛等，导致术后康复缓慢，后期甚至可出现关节退变加速、创伤性关节炎，严重影响患者的生活质量[3]。2016-01—2018-12，我们采用手术切开复位联合中药熏蒸和按摩治疗胫骨平台骨折合并交叉韧带断裂55例，并与单纯手术切开复位治疗55例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部110例均为石家庄长城中西医结合医院骨伤科收治的胫骨平台骨折合并交叉韧带断裂住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组55例，男36例，女19例；年龄22～65岁，平均(38.3±7.6)岁；病程1.7～12.5 d，平均(7.2±3.5)d；病位左侧31例，右侧24例。对照组55例，男35例，女20例；年龄22～65岁，平均(38.7±7.4)岁；病程1.6～12.8 d，平均(7.4±3.3)d；病位左侧29例，右侧26例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中医骨伤科常见病诊疗指南》中胫骨平台骨折与膝关节交叉韧带断裂的诊断标准[4]，并经影像学检查确诊为胫骨平台骨折合并交叉韧带断裂。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；患者具有手术治疗适应证；患者及家属知情同意并自愿参加本研究。

1.2.3 排除标准 合并有感染性骨关节炎、骨髓炎、恶性骨肿瘤等其他骨科疾病；合并有麻醉禁忌证、手术禁忌证、中药过敏史等不能耐受本研究所用治疗方法者；患有严重心、肺、肝、肾功能障碍者；妊娠期或哺乳期者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 所有患者均在气管插管全身麻醉下予手术切开复位治疗。根据患者骨折的具体情况选择相应的手术切口入路，暴露骨折断端，清理骨折碎片，恢复骨折正常解剖结构，应用1～2枚松质骨螺钉及锁定钢板固定。然后通过保留交叉韧带残端和自体半腱肌腱移植术进行交叉韧带重建，肌腱股骨端以Endbutton钢板固定，并通过可吸收性界面螺钉挤压固定胫骨肌腱—骨隧道界面，然后逐层缝合，关闭切口。术后常规给予抗感染、消肿、预防血栓等治疗，术后2周拆线，并采用可调式膝关节支具对患肢进行固定，术后前4周采用伸直位固定，术后第3 d开始行股四头肌收缩和直腿抬高训练，每周去除支具被动活动膝关节1次，然后逐渐调整支具活动范围，术后第5周开始调节支具活动0°～45°，术后第6周调节支具活动0°～90°，术后第7周去除支具，开始拄拐逐渐负重活动。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上术后第3 d开始加用中药熏蒸和按摩治疗。中药熏蒸采用海桐皮汤，药物组成：海桐皮6 g，花椒10 g，透骨草6 g，乳香6 g，没药6 g，当归5 g，川芎3 g，威灵仙3 g，白芷3 g，红花3 g，防风3 g，甘草3 g。将上述药物放入到河南华康宏力医疗器械有限公司HKHL/XZ-IIIB型中药熏蒸治疗机药水锅中，并加入1 000 mL水，温度选择40 ℃，对患者患肢膝关节、髌骨及股四头肌远端区域进行熏蒸治疗，熏蒸时避免直接接触手术切口，每日1次，每次30 min。熏蒸治疗完毕后由专业治疗师对患者患肢进行理筋放松手法按摩，采用推、摩、揉、颤等手法重点按摩股四头肌、小腿三头肌及腘绳肌，采用推、提、摇手法按摩髌骨，按摩力度由轻及重，以患者耐受力为度，并避开手术切口周围，每日1次，每次15 min。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月为1个疗程。

1.4 观察指标及方法 观察2组治疗后临床症状、体征变化情况并评价疗效。比较2组治疗前及治疗1、3个月后患侧膝关节功能变化情况，采用Lysholm膝关节功能评分表(LKS)进行评价，评分越高说明膝关节功能越好[5]。比较2组治疗前及治疗1、3个月后患肢胫骨骨隧道宽度变化，采用核磁共振(MRI)检测进行测量。比较2组治疗3个月后生活质量变化情况，采用简明健康状况调查问卷(SF-36)进行评价，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康8个方面，评分越高说明生活质量越好[6]。

1.5 疗效标准 显效：膝关节功能恢复正常，关节疼痛、肿胀等症状消失，对工作、生活无明显影响；缓解：膝关节功能趋于正常，存在轻度关节疼痛、肿胀症状，工作、生活略有影响；无效：膝关节功能持续异常，关节疼痛、肿胀等症状持续存在并加重，对工作、生活有严重影响[4]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前及治疗1、3个月后患侧LKS评分变化比较 见表2。

表2 2组治疗前及治疗1、3个月后患侧LKS评分变化比较 分，

由表2可见，2组治疗1、3个月患侧LKS评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均明显增加。治疗组治疗1、3个月后患侧LKS评分与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组评分均高于对照组。

2.3 2组治疗前及治疗1、3个月患侧胫骨骨隧道宽度变化比较 见表3。

表3 2组治疗前及治疗1、3个月患侧胫骨骨隧道宽度变化比较

由表3可见，2组治疗1、3个月患侧胫骨骨隧道冠状位及矢状位宽度与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均增大。治疗组治疗1、3个月患侧胫骨骨隧道冠状位及矢状位宽度与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组宽度均小于对照组。

2.4 2组治疗前及治疗3个月SF-36评分变化比较 见表4。

由表4可见，2组治疗3个月SF-36生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康各项评分及总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均增加。治疗组治疗3个月SF-36生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康各项评分及总分与对照组治疗3个月后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组SF-36各项评分及总分均高于对照组。

表4 2组治疗前及治疗3个月SF-36评分变化比较 分，

3 讨 论

胫骨平台是胫骨与股骨下端的接触面，其表面附着有半月板，具有缓冲震荡的作用，是膝关节的重要负荷结构，承担并传递人体的主要质量。由于多种高能量损伤或意外事件所致的胫骨平台骨折可导致平台内、外受力不均，骨折愈合后并发不同程度创伤性关节炎，导致关节退变加速、提前，以致关节疼痛[7]。同时由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有髁间隆突，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时常并发有韧带的损伤，胫骨平台骨折合并交叉韧带断裂就是临床上常见损伤类型之一[8]。交叉韧带位于股骨内外髁与胫骨平台之间，分为前后2条，互相交叉，前交叉韧带防止胫骨向前移位，后交叉韧带则防止胫骨向后移位，是联系股骨与胫骨并维持膝关节稳定的重要结构[9]。胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤属于复杂的膝关节损伤性疾病，伴随着手术治疗技术的发展和医疗设备的更新，关节镜微创手术和常规手术切开复位治疗均取得了广泛的应用[10]，但为确保患者取得良好的解剖结构复位，实现断裂交叉韧带的良好固定或重建，我们采用了常规手术切开复位治疗。术后腱骨愈合是一个缓慢且复杂的过程，需要经历水肿、坏死、增殖、骨化等一系列过程，适度的炎性反应可以刺激炎症细胞聚集和分泌多种生长因子，促进愈合过程。损伤修复后肌腱与骨形成新的界面，重新建立稳定的腱骨相连，是恢复关节功能的重要保证，但严重创伤应激导致局部组织水肿加剧，腱-骨间隙炎性反应加重，不利于局部成纤维细胞增多、软骨样细胞出现及胶原纤维形成[11]。临床上术后胫骨骨隧道扩大常被认为是腱骨愈合不良的表现之一，交叉韧带重建手术需要在骨隧道内容纳和固定移植物，骨隧道的直径在早期与移植物的直径一致，但骨隧道扩大必然会影响移植物与骨隧道的愈合过程，最终影响手术效果[12]。目前，对于骨隧道扩大形成的原因尚不十分清楚，认为其与患者个体差异、手术操作、术后康复锻炼等多种因素作用有关，其中作用于骨隧道壁的压力被认为是造成胫骨近端骨隧道扩大的机械性原因[13]。

胫骨平台骨折合并交叉韧带断裂属中医学跌打损伤范畴。中医学认为，骨折后必然会导致气血经脉受损，有形之血溢于脉外，渗于肌肤腠理之间，导致局部气滞血瘀，经脉瘀阻，不通则痛，进而出现肿胀、关节功能障碍等。《灵枢·本脏》有言：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节利矣。”故治疗应以活血化瘀、舒筋通络为主。我们在临床手术治疗的同时加用中药熏蒸和推拿综合治疗。海桐皮汤出自清·吴谦《医宗金鉴》，主治一切跌打损伤，筋翻骨错，方中海桐皮祛风行气，祛湿活血，通经止痛；花椒温中散寒，除湿止痛；透骨草舒筋活络，活血止痛；乳香、没药活血散瘀，行气舒筋；当归补血活血；川芎行气开郁，活血止痛；威灵仙祛风除湿，通络止痛；白芷消肿排脓生肌；红花活血化瘀止痛；防风祛风解表，止痛止痉；甘草调和诸药。诸药合用，共奏行气活血、舒筋活络、化瘀止痛之功。采用海桐皮汤熏蒸治疗、可使局部血管扩张，加速周围组织血液循环和营养代谢，并通过皮肤的渗透吸收作用，使药物直接作用于患部，直达病所，有效增强药物疗效，促进骨折愈合[14]。另外，由于患者术后往往需要长时间的关节固定和肢体静置，常导致关节僵硬、组织粘连的发生，联合按摩手法治疗可有效保持肌肉、软组织的弹性，维持正常肌张力，改善关节活动度，提高局部痛阈，增加患者对术后疼痛的耐受性，为术后关节功能的恢复创造有利条件[15]。现代药理学研究表明，海桐皮汤熏蒸治疗可有效提高膝骨关节炎模型兔血清超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低丙二醛(MDA)水平，保护软骨及其基质免受氧自由基侵害，减少软骨细胞凋亡,延缓关节软骨的退变,促进软骨修复[16]。

LKS是临床上评价膝关节功能的常用量表，其主要倾向于膝关节功能障碍对患者日常生活活动的影响评估[17]。SF-36是通过8个方面对患者的生理、心理及社会功能进行多方面调查，进而对患者的生活质量进行综合评估，可以准确反映出患者术后的生活质量情况[18]。本研究结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)；治疗组治疗1、3个月后患侧LKS评分均明显高于对照组(P<0.05)，患侧胫骨骨隧道冠状位和矢状位宽度均明显小于对照组(P<0.05)；治疗3个月SF-36各项评分及总分均高于对照组(P<0.05)。提示手术切开复位联合中药熏蒸和按摩治疗胫骨平台骨折合并交叉韧带断裂临床疗效确切，可有效改善临床症状，促进膝关节功能恢复，减轻胫骨骨隧道的扩大程度，提高患者的生活质量，提高临床疗效，值得临床推广及应用。