肝硬化肝性脑病患者饮食管理的循证实践

王凤林 周丰勤 王伟仙 吴丽芬

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022 )

肝性脑病(Hepatic encephalopathy，HE)又称肝性昏迷，是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的以代谢紊乱为基础，表现为从亚临床改变到昏迷的程度不等的一系列神经—精神异常综合征，临床上以肝硬化患者发生HE最多见，有文献[1]报道，在肝硬化患者中轻微型肝性脑病(Minimal hepatic encephalopathy，MHE)发生率高达80%，而显性肝性脑病(Overt hepatic encephalopathy,OHE) 在肝硬化患者中累积发生率至少为30%～45%。肝硬化患者由于食欲欠佳、肝脏合成功能偏低和热量摄入不足，在肝硬化代偿期有高达50%～80%的患者存在不同程度的营养不良[2]，而在肝硬化失代偿期，几乎100%患者会发生营养不良[3]。营养不良会增加患者腹水、感染及上消化道出血的发生率，从而诱发HE，导致肝硬化患者病情加重[4]，不仅延长其住院时间，还会影响疾病预后，甚至增加病死率。肝硬化HE患者需要进食高能量、富含蛋白质且清淡易消化的饮食，而高蛋白饮食又是HE的诱因之一，因此，对肝硬化HE患者的饮食进行有效管理十分重要。临床工作中，护士缺乏基于最佳证据的肝硬化HE患者饮食管理方面的培训，对患者的饮食指导往往基于经验和常规，部分医护人员甚至会让患者禁食蛋白质食物。因此，本研究旨在将基于循证的肝硬化HE患者管理的最佳证据应用于临床实践，以期为患者提供有效的饮食指导，增加营养摄入，提高医护人员对患者饮食管理最佳证据的接受度、知晓度和执行率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院感染肝病科14名护士和证据应用前后各30例肝硬化HE患者作为研究对象。该院设床位30张，病区有在岗护士14名和医生6名，平均每月肝硬化患者病例数为30～40例。参与2轮审查患者各30例，均为肝硬化合并HE患者，其中基线审查男28例，女2例，平均年龄(54.33±13.24)岁；第2轮审查男27例，女3例，平均年龄(49.87±10.79)岁(t=1.012，P=0.340)；基线审查开始前患者血氨平均值(79.66.±43.90)，第2轮审查开始前患者血氨平均值(77.80±28.95)(t=0.137，P=0.272)。护士纳入标准：(1)持有护士执业资格证。(2)在感染肝病科工作≥6 个月。(3)同意参与本研究。患者纳入标准：(1)有HE前驱症状或明显HE，且血氨高于正常值的肝硬化患者。(2)临床医生治疗方案相同。(3)同意参与本研究者。患者排除标准：(1)不能经口进食者。(2)无法配合饮食要求者。将2018年11-12月应用肝硬化HE患者饮食循证实践方案后在院的患者设为应用后，将2018年7-8月未应用肝硬化HE患者饮食循证实践方案的在院患者设为应用前。

1.2方法 本研究以澳大利亚循证卫生保健中心(Joanna briggs institute，JBI)的JBI循证卫生保健模式为理论基础，在2018年5-12月按照基线质量审查、最佳证据的临床应用和第2轮质量审查3个步骤推进。

1.2.1基线质量审查阶段

1.2.1.1确定审查问题 如何在最佳证据的基础上，对肝硬化HE患者进行饮食管理，调整其能量和蛋白质的摄入，改善营养状况。

1.2.1.2组建审查小组 本次审查小组成员共6名，其中本专科总护士长2名，主要负责项目的指导和质量控制；复旦大学循证护理中心培训学员2名，主要负责证据的收集、最佳证据的培训、审查指标的设计和实施、负责数据的收集和分析；感染科医生1名和营养科医生1名负责提供专业的指导和技术支持。

1.2.1.3制定审查指标 按照“6S”循证护理资源分布示意图[5]系统检索关于肝硬化HE饮食管理的相关循证文献，包括JBI COnNECT+数据库、Cochrane图书馆、美国指南网NGC、NICE指南网、ClinicalKey数据库、EBSCO数据库及PubMed、中国生物医学数据库，以“Epatic encephalopathy”OR“Cirrhosis”OR“HE”AND“Food”OR“Diet”OR“Nutrition”OR“Take orally”OR“Oral”为英文关键词；以“肝硬化OR肝性脑病OR肝昏迷”AND“饮食OR营养OR口服OR食物OR膳食”为中文关键词检索所有相关证据，包括指南、证据总结、最佳实践信息册、系统评价及专家共识，最终获得文献15篇，其中国际循证指南共识2篇[9-10]，系统评价13篇[11-23]。采用对英国 2012年更新的“临床指南研究与评价系统”(Appraisal of guidelines for research & evaluationⅡ,AGREE Ⅱ)进行本土化的指南研究与评价(AGREE Ⅱ)工具实例解读[6]对2篇指南进行评价，采用JBI文献质量评价工具[7]对系统评价类的文献研究进行质量评价，由2名循证小组成员分别独立完成文献的质量评价，并共同确定文献的评价结果，如有争议请相关领域权威专家介入，最终评定结果为排除2篇质量较低的系统评价。采用内容分析法对纳入的文献进行证据提取，获得肝硬化HE患者饮食管理的相关证据。采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[8]确定提取证据的质量及推荐级别。最终分析并总结出肝硬化HE患者饮食管理的最佳证据条目9个，包括患者营养评估、进餐频率、食物种类的选择、能量和蛋白质摄入需求、其他营养摄入建议5个方面。对以上证据进行FAME属性评价(即证据应用的可行性、适宜性、临床意义、有效性)进行证据评定，最终删除1项证据。 证据应用团队成员在最终获得的8项最佳证据基础上制定临床实践质量审查指标9项，见表1。

表1 最佳证据及临床实践审查指标

1.2.1.4基线质量审查 对14名感染科护士和30例肝硬化HE患者进行基线质量审查。审查指标 1采用护理记录查询法： 由小组成员采用查看护理记录单方式查看2018年7月1日-8月25日在我科住院的30例肝硬化合并HE患者的营养风险评估情况；审查指标2～8采用现场观察法，由审查小组成员到场查看14名护士对患者进食的指导及患者进食情况，查看护士是否根据患者的个体差异和营养科共同为患者制定并提供相应热量及蛋白质的食物，并检查患者摄入量是否满足要求；审查指标9查看电子病历中患者口服益生菌的情况。针对审查指标 1～9自行设计的“肝硬化HE饮食审查表”包括4个方面，即进餐频率、食物、能量及蛋白质摄入和其他营养摄入,9项审查项目。现场查看时，符合审查指标的行为或现象记为 Y，不符合的记为 N，计算符合标准的百分率，其意义为审查指标在临床的依从性。

1.2.2最佳证据临床转化实践阶段 该阶段本研究团队根据基线审查结果组织2轮障碍因素分析讨论会，并提出相应的应对策略，将最佳证据合理地融入到临床实践中。证据应用前障碍因素分析及应对措施：(1)感染科医护人员缺乏肝硬化HE患者营养的相关知识。应围绕循证护理实践开展以小讲课的方式对护士进行为期4周的培训，每周1次，内容包括循证护理实践、肝硬化HE患者营养状况、饮食管理的最佳证据应用，培训结束后进行相关知识考核，各题正确率应达到90%以上，且护士长不定期在晨会交班后提问。(2)患者进餐的所有食物不易估计其成分和热量。应为病区提供定量食物模型和食物成分表，以便于估算患者餐间零食和夜间加餐所含热量和蛋白质。(3)病区缺乏开展肝硬化HE饮食管理循证实践所需的材料及设备条件，病区采用营养风险筛查工具(NRS2002)对患者进行风险筛查后，未对患者进行详细的营养评定，无法确定患者营养不良的类型及程度。应为病区购买相应仪器对患者进行人体成分测定及能量代谢的检测，同时使用主观全面评定工具确定患者营养状态，营养师和医生根据患者的情况，为其制定个性化饮食干预方案；同时病区建立并发放肝硬化HE患者的饮食指导手册供医护人员和患者参考。(4)病区缺乏肝硬化HE饮食管理的流程。护士应对患者当日所需的热量和蛋白质进行评估，与医生和营养师协商后，联系营养科为患者提供相应热量及蛋白质的食物，当经口正常进食摄入量不能保证足够的蛋白质和能量摄入时，不足部分经口补充营养剂或给予肠内营养，严重不足者给予肠外营养；护士每班记录并交接患者饮食情况，护士长及护理专员进行督管，并根据具体情况对患者饮食做出相应调整，见图1。

图1 肝硬化HE饮食管理流程

1.2.3第2轮质量审查阶段 于证据应用后(2018年11月1日-12月29日)对30例肝硬化HE患者和14名感染科护士进行第2轮质量审查。方法及工具同基线质量审查。

2 结果

2.1证据应用前后肝硬化HE患者血氨比较 见表2。

表2 证据应用前后肝硬化HE患者血氨比较

2.2证据应用前后护士对审查指标的执行依从性比较 第1次基线审查 (2018 年 7 月)护士对证据的依从性和第2轮证据审查(2018 年 11月)护士对证据的依从性。其中，审查指标 1采用护理记录查询法，审查指标2～8采用问卷调查法。审查指标 1基于循证的最佳证据与临床实践一致，故最佳证据应用前后护士的执行率均为 100%，审查指标2、5、6、8的执行率在最佳证据应用前后比较有显著差异(P<0.05)，见表3。

表3 证据应用前后护士对审查指标的执行依从性比较 例

3 讨论

3.1基于最佳证据的临床实践能有效规范肝硬化HE饮食管理实践 本项目临床质量审查指标以研究前期制定的肝硬化HE最佳证据为依据制定，将质量审查的焦点由以往的护理问题本身过渡为解决护理问题，将最佳证据恰当的与临床实际相结合，建立肝硬化HE患者的饮食指导手册，不仅有利于提高护士对肝硬化HE最佳证据的执行依从性，更能有效提高护理质量。本研究结果显示，审查指标 2、5、6、8护士执行率在证据应用前后均有明显提高，提示最佳证据的实用性和可操作性， 同时证明了护士对最佳证据的认同，使护士在对待护理问题时，从以往基于经验和常规的护理模式转变为以科学证据为依据的护理实践。为确保本项目实践变革的可持续性，证据应用团队设计肝硬化HE饮食临床审查表，按审查表每班记录并交接患者饮食情况，护士长及护理专员检查患者饮食指导及落实情况，不仅对临床实践具有指导作用，同时还具有监督意义。

3.2基于最佳证据的临床实践能有效提高肝硬化HE饮食管理护理质量 高血氨是肝硬化HE发生的重要因素之一[24],肝硬化患者血氨升高会加重HE的临床症状，导致其病情加重，延长住院时间。本研究结果显示，最佳证据应用前后患者血氨未见明显升高，提示本研究的实施在改善护士知识和行为的同时，也使患者的营养状况得到改善，最终提高肝硬化HE饮食管理的护理质量，使患者受益。

3.3最佳证据的临床实践转化项目提高了护士对肝硬化HE饮食管理能力 有研究[25]表明，对护士展开培训是促进循证护理实践顺利开展的有效手段。基线审查中，大部分护士表示对肝硬化HE患者饮食管理有较大的培训需求，期望了解相关的最佳护理证据。通过培训，对于相关审查指标护士知晓率显著提高。 基于证据的临床实践转化项目有效提高了护士对肝硬化HE饮食管理的认知，从而有助于提高护士对最佳证据执行的依从性；同时改变护士的护理观念，提高其参与循证护理实践的积极性，以便为患者提供更加规范和科学的饮食指导。因此，基于最佳证据的临床实践转化项目能有效提高护士对肝硬化HE饮食的管理能力。

3.4不足与展望 本研究纳入的证据文献来源以国外文献为主，纳入的人群/受试者对肝硬化HE的观念、态度及医疗服务系统存在地域及文化差异。因此，建议后续还需对国内肝硬化HE患者进行全面评估，包括营养状况、进食情况及肝硬化病因的评估，以便制定符合个体情况的饮食指导，最终有利于临床护理人员更好地将最佳证据应用于临床实践，妥善地解决患者的问题。此外，虽然最佳证据转化和临床质量审查取得一定的效果，但仍存在不足：(1)由于时间和样本量限制，部分结果无统计学差异。(2)部分审查指标的执行率在证据应用后提升不大。希望将来可根据情况延长项目时间，增加样本量，进行持续临床质量审查，提高临床护理质量。