医疗保险支付方式改革分析

杨洋

摘要：锦州市不断探索与完善医疗保险支付方式改革，其最终目的是为了能够平衡医疗服务质量与医疗费用支出，在确保医疗服务质量的同时，有效控制医疗费用支出，本文以此提出了相应的实践策略，仅供参考。

关键词：医疗保险;支付方式;改革实践;锦州市

医疗保险制度在随着人们需求的提升在不断释放，而医疗服务费用也在多种因素下不断增长，因为为了有效控制医疗费用，就需要不断对医疗保险支付方式进行改革和完善。

一、锦州市医疗保险支付方式改革进程

2002年，锦州市开始运行医疗保险，并在当时联合了财政部、卫生部以及劳动保障部门制定了《关于印发（锦州市城镇职工基本医疗保险住院医疗费结算暂行办法）的通知》的相关政策，为医疗保险支付方式提供了政策支持，同时制定了《锦州市基本医疗保险单病种医疗费结算标准》，该支付方式取得了非常大的成功，截至2007年底，共有54.1万人参保[1]。之后锦州市于2008年1月下发了《关于印发（州市城镇职工基本医疗保险医疗费结算办法）的通知》，明确提出了“总额预算，弹性结算”的管理方案，并引用了一系列管理指标，包括外市转院率、工作量、住院药品费用占总费用比例以及住院均次统筹费用等，通过总额预算制的引进将传统的后付制转变为预付制。结合总额预算支付方式实际运行情况，锦州市于2011年下发相关文件，该文件时对之前的医疗保险总额预算结算制进行进一步的明确，并对相关结算方案进行了进一步的明确，使得总额预算制牢牢根植在锦州市之中[2]。人力资源部门、医疗保险经办机构、社会保障部门在之后又陆续推出了与之相關的一系列医疗服务进行规范，并不断改进和完善总额预算制度，从而锦州市能够根据指导严格控制总额预算制整个过程。如今锦州市医疗保险总额预算支付方式的基本原则有四，即总额预算原则、结余奖励原则、弹性结算原则以及风险共担原则。锦州市还在统筹基金总额预算编制中引入九大预算考核指标，九大预算考核包括的内容有药占比、工作量、以及住院人次人头比等[3]。除此之外，为了更好地的完善基金总额预算编制，锦州市医疗保险还设置了谈判机制，通过签订服务协议来约束医疗保险经办机构和医疗服务机构;通过正常弹性计算和分析共担分段累加计算来对结算办法进行了完善;将报审稽核制度进行了健全，并建立了登记备案制度，从而较大程度的减少管理漏洞，确保医疗保险支付方式能够及时、准确、合理。

二、锦州市医疗保险支付方式改革经验

（一）医疗费用虚高增长的有效控制

锦州市医疗保险支付方式改革能够有效且合理的控制医疗机构的医疗费用虚高增长，例如在实施支付改革方式后，某一个大型三甲医疗机构同期普通住院统筹支付医疗费相比于改革前下降了27.9%，不仅能够保障参保人的基本医疗需求，又能够确保医保基金运行的有效性和安全性[4]。

（二）对总额预算制模式进行了丰富与发展

传统的总额预算制的主要内涵是总额预付、超支不补、结余留存，在经过锦州市的不断改革后，总额预算制已经发展为了总额预算、弹性结算、结余奖励、风险共担。这种弹性结算有着较高的合理性与科学性，如果医疗机构存在结余，该结算方法并不会只是简单的进行留存，而是给予一定比例的奖励，从而防止满目结余留存的情况;如果医疗机构存在超支，该结算方法也不会一律不补，而是对其增长因素进行合理的考量，然后通过弹性结算制来实现风险共担[5]。锦州市通过不断丰富与发展总额预算制，使得该模式、内涵被广大医疗机构所认可。

（三）促进了医疗卫生市场的规范与合理

锦州市的支付方式改革，是能够通过控制费用来规范医疗机构市场，这样能够大大提升医疗卫生资源的合理性，使得用药过度、检查过度等行为在诊疗过程中最大程度的降低，间接地规范了市场。除此之外，支付方式的改革还使得看病贵的问题得到了落实，在控制医疗行为费用，并对其进行管理与监督后，能够促使医疗行为合理化，通过杜绝检查的不合理与用药的不合理，在降低医疗保险基金支出的同时，还能够帮助人们减轻医疗负担，从而从根本上解决人们看病费用高、负担大的问题[6]。

（四）加强职能部门宣传与引导

一刀切的观念转变过于冒进与急躁，尤其是在医疗机构，如果不能循序渐进的改变医疗机构思想观念，则容易出现“医保欠医院钱”的错误思想观念，这样不仅不会降低医疗费用，反而容易导致医疗费用上涨的情况。针对这一方面，锦州市医疗保险经办机构并没有采取过于激进的措施，虽然在改革前期存在一定的问题，但并没有影响到锦州市医疗保险经办机构，而是采取循序渐进的方式，加大宣传，通过帮助医疗机构了解总额预算制度的优势来转变医疗机构的传统观念[7]。

（五）提升预算指标科学性

总额预算支付在整个医疗保险支付方式中有着极为重要作用，而预算指标制定是其最为关键的组成，所以其制定是否具备科学性就显得尤为重要。比如，均次统筹费用与总体费用有着直接联系，所以锦州市在对其进行制定时，对权重系数概念进行了科学的引入，以此来充分分析和考虑以往医疗机构费用趋势、消费者趋向性、消费者满意度、高新技术比重等，这种质量指标的控制是能够使均次统筹费用发挥出自身的特殊[8]。

（六）弹性结算的实际性

为了能够确保在控制医疗费用增长的同时保证支付方式的合理，锦州市在医疗保险支付方式改革中十分重视实际性，比如，某个医疗机构以及开展高新医疗技术，如果患者发生费用，那么计算方式应当为1.5倍，这个计算方式适用于一定范围，是能够推动医疗机构高新技术的发展和支付方式改革的合理[9]。

三、锦州市医疗保险支付方式改革完善建议

（一）建立混合支付方式

为了进一步推动支付方式的科学性与合理性，锦州市应当建立混合支付方式，以总额预算支付方式为主，其它支付方式为辅，以此来应对多变性的医疗市场。为了缓解医疗机构、医疗保险经办机构以及患者之间的矛盾，就需要通过混合支付方式改革来进行协调，比如，以总额预算制为主的支付方式主要面向普通住院医疗;如果是恶性肿瘤放化疗，则根据人头来进行支付;如果是危重症抢救类疾病、甲级手术类疾病，那么医疗保险支付方式则需要采取混合支付方式，按病种进行支付。这种混合支付方式的建立是能够扬长避短，最大程度的发挥总额预算支付方式的优势与特点[10]。

（二）避免懒汉管理

在总额预算制不断完善与健全过程中，为了避免简单化的情况出现，应当杜绝“一刀切”的管理方法，始终坚持三大原则，即同等价格比医疗治疗原则、同等医疗质量比价格原则、同等医疗费用和医疗质量相结合原则[11]。

（三）完善谈判机制

锦州市医疗保险支付方式需要在原有的基础上加大谈判范围，使谈判机制能够在总额预算制中充分发挥出其自身的特点与作用，这样能够调动医疗机构积极性。通过医疗机构与医疗保险经办机构的谈判，能够明确服务协议内容，从而对第三方约束机制有着更进一步的加强，使预算指标的制定有着更高的实效性与科学性，进而实现医疗质量的提高和合理的控制费用等目的。

（四）强化医疗质量监督与管理

首先，将互联网技术应用到监督与监督中，然后配合现场检查来实现监督与管理，同时可以通过网络监督平台与举报有奖平台的建立来实现社会共同监督;其次，可以制定诚信医生制度，来对医务人员的医疗行为进行规范与约束，同时健全惩处制度，帮助参保职工树立其遵纪守法意识;合理的利用社区卫生服务资源，通过门诊统筹或者家庭医生政策的应用来预防无病检查、小病大养等违规行为[12];再者，需要将多个部门联合起来对医疗机构进行考虑，联合部门以政府为主，财政部门、卫生部门、药监局、物价局以及人力资源与社会保障部等部门为辅，同时建立激励机制，对优秀的医疗机构院长进行建立，这样能够最大程度的激发医疗机构管理层的积极性，以此来提高医疗保险支付方式的效率与质量。

四、结语

简而言之，锦州市需要在以往積累的改革经验上，对现有的医疗保险支付方式进行不断创新，并且需要对相关监管机制进行完善，以此来引导医疗行为的规范性与合理性，有助于我国医疗保险事业的良好发展。

参考文献：

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[11]韩梅.医疗保险支付方式的经济分析[J].经营者，2019，33（4）：137.

[12]朱梓荣，张伶俐，颜建周， 等.美国Medicare支付方式改革历程和驱动因素及对我国的启示[J].中国药房，2020，31（5）：545-549.

作者简介：杨 洋（1979—），女，汉族，辽宁凌海人，分中心副主任，副高级经济师，本科学历，主要从事经济法律研究。