彩超与CT引导下经皮肺穿刺在肺外周病变临床应用

李毅谦，韦 枫，邓俊华，覃雪梅，陆江玉，林剑勇，罗维贵（通讯作者）（右江民族医学院附属医院 广西 百色 533000）

肺外周病变种类繁多、病变性质复杂，临床上单靠影像学较难定性，可通过穿刺肺活检明确病理结果。彩超及CT引导下经皮肺穿刺是肺周围型病变（PPL）活检常用的两种方法[1-2]。本文回顾性分析我院311例行经皮肺穿刺活检患者资料，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 肺外周病变的界定

所有病例均经肺部平扫+增强CT检查，依据肺部CT表现定义位于段支气管以下的实质性病变为肺部外周病变。

1.2 临床资料

收集2010年7月16日至2019年8月16日到本院就诊经肺部CT拟诊肺外周病变患者311例，男190例，女121例，年龄13～84岁，平均（51.7±14.4）岁，其中凝血功能、血常规均正常，患者或授权委托人术前均签署手术同意书。纳入标准：临床资料完整，经CT检查肺部病变符合周围型病变的界定标准。排除标准：有凝血功能障碍；严重肺大泡及气胸患者；心肺功能衰竭且不能耐受活检。

1.3 彩超与CT引导下经皮肺穿刺仪器及方法

彩超引导使用Toshiba Aplio 500及GE LOGIQs6彩超诊断仪引导。穿刺前对照CT行彩超检查，明确病灶大小、血供情况、穿刺角度及进针深度。穿刺时取适当体位，常规消毒、铺巾后，在预定穿刺点局麻和彩超引导下，尽量避开坏死组织，进行穿刺取材。

CT-PNB方法：①选择合适体位行CT扫描，确定穿刺点及进针路径；②消毒、铺巾、局麻，沿预定路径进针至肌肉层，复查CT，判断进针深度及方向是否恰当；③确定穿刺针已达病灶后取材，标本固定并送检。

两种操作均使用巴德自动穿刺活检枪及Trucut活检针，针型为18G。根据病人耐受程度及病灶直径取材2～4针，活检射程选择1.5cm。术后消毒包扎，静卧5～10min后，复查CT以观察有无气胸、咯血等并发症，追踪观察24h。

1.4 结果的判断

阳性结果为有明确病理诊断病例；阴性结果为病理报告仅提示为慢性炎症改变，但抗感染治疗无好转；或经外科手术等证实为其他疾病的病例。

1.5 统计学处理

采用SPSS20软件，组间率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断阳性率

183位US-PNB患者中有137例明确病理诊断，诊断阳性率为74.9%。128位CT-PNB患者中有108例病理诊断明确，诊断阳性率为84.3%。阴性患者中仅6例因穿刺取材不佳，未能获取标本。两者差异有统计学意义（χ2=4.076，P=0.044）。

2.2 并发症

183例US-PNB患者中5例出现气胸，19例有咯血，并发症发生率为13.1%，仅1例因大量气胸需行胸腔闭式引流术处理。128例CT-PNB患者中3例出现气胸、10例咯血，并发症发生率为10.2% 。两者差异无统计学意义（χ2=0.629，P=0.428）。见表1。

表1 US-PNB与CT-PNB活检阳性率与并发症发生率的影响[%（n）]

US-PNB患者中，活检阳性率与病灶是否存在支气管充气征无明显相关性；气胸发生率与病灶是否有支气管充气征无明显相关性；咯血发生率与病灶有支气管充气征有相关性。见表2。

表2 病灶是否有支气管充气征对US-PNB活检阳性率与并发症发生率的影响[%（n）]

行CT-PNB术患者中，病灶有支气管充气征组例数42例，活检阳性率85.7%（36/42）；气胸发生率4.8%（2/42）；咯血发生率16.7%（7/42）。病灶无支气管充气征组例数86例，活检阳性率83.7%（72/86）；气胸发生率1.2%（1/86）；咯血发生率3.5%（3/86），与病灶有支气管充气征组比较，P值0.024，有明显相关性。

3 讨论

目前彩超与CT引导下经皮肺穿刺是诊断肺外周型病变常用的检查手段，但各有优缺点。CT的断层扫描优势，可清楚了解病灶的大小、距胸壁的距离及病灶内的结构等，可准确获取病灶组织，最大限度地减少并发症，大大提高了穿刺肺活检成功率[3]。但CT引导穿刺活检操作较复杂，对设备要求较高，无法对穿刺过程进行实时监控，病人和术者均需承受一定放射性辐射。

彩超具有无辐射、费用低廉、可实时监控及床边进行操作等优点。对于肺外周型肿物，彩超可以实时、动态地显示病变与临近器官和较大血管的关系。彩超引导肺活检仅适用于贴近胸壁的肺周围型病变，对于肩胛骨、胸骨后病变及位置较深、直径较小的病灶彩超不容易探及，影响穿刺效果[4]。

本研究资料显示，彩超与CT引导下经皮肺穿刺作为明确肺周围型病变病理诊断的重要手段，诊断阳性率分别为74.9%和84.3%。与既往报道结果相类似[5]。本研究CT-PNB阳性率高于彩超-PNB，分析原因为本组CT-PNB取材前均比对同平面增强CT,经CT扫描证实穿刺针抵达病灶，且取材能尽量避开坏死组织，故阳性率高。

US-PNB并发症的发生率高于CT-PNB，差异无统计学意义，两组患者并发症均轻微，仅US-PNB组中有1位患者因气胸量较多，经行胸腔闭式引流处理后好转。并发症的发生与肺部病变大小、手术者的熟练程度密切相关[6]。

咯血的发生考虑与肺部病变类型、进针深度等因素相关。在本研究中，咯血的发生率与病灶是否存在支气管充气征密切相关。推测支气管充气征组多为气道未完全实变，活检损伤血管后血液容易从小气道溢出到大气道。

总之，彩超与CT引导下经皮穿刺活检是一种安全、有效的临床诊断操作，诊断效率较高及并发症发生率相对较低，是明确肺外周病变病理诊断的重要技术。