双侧髂内动脉、髂总动脉球囊阻断术辅助凶险性前置胎盘剖宫产临床效果对比

石大群， 魏 宁， 杨秋雨， 吕墩涛， 柳 昂， 徐 浩

凶险型前置胎盘指胎盘前置且附着于既往剖宫产手术瘢痕上［1］。为了减少凶险性前置胎盘产妇剖宫产术中出血，降低子宫切除率，不同方式球囊阻断技术辅助下剖宫产手术已逐渐应用于临床［2］。本研究主要对比分析凶险性前置胎盘患者剖宫产术前行双侧髂内动脉、双侧髂总动脉球囊阻断术的临床效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年9月至2019年2月在徐州医科大学附属医院住院剖宫产分娩的凶险型前置胎盘产妇的临床资料。纳入标准：①单胎妊娠；②有剖宫产史且妊娠满28周；③术前经彩色超声或MR检查高度怀疑凶险性前置胎盘且在术中证实。排除标准：①碘过敏；②严重肝、肾、心功能不全。根据剖宫产术前介入术式不同，对64例符合纳入和排除标准患者中45例行双侧髂内动脉球囊临时阻断术（A组），19例行双侧髂总动脉球临时囊阻断术（B组）。两组患者年龄、孕周、怀孕次数、既往剖宫产次数差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。根据术中和术后病理学检查结果，比较两组患者胎盘植入情况，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者基本资料对比

表2 两组患者胎盘植入情况对比 n

图1 双侧髂总动脉、双侧髂内动脉球囊阻断术影像与术后包扎固定图像

1.2 手术方法

双侧髂内动脉球囊临时阻断术（A组）：局部麻醉下，改良Seldinger技术穿刺双侧股动脉，置入6 F导管鞘（日本Terumo公司），超滑导丝导引下4 F Cobra导管（日本Terumo公司）分别超选至对侧髂内动脉，分别将导管球囊（8～10 mm×4 cm，美国Abbott公司）置入双侧髂内动脉（图1①），充盈球囊后手推对比剂确定血管阻断效果；双侧髂总动脉球囊临时阻断术（B组）：改良Seldinger技术穿刺双侧股动脉成功后置入6 F导管鞘，路图下直接经双侧导管鞘置入导管球囊（10～12 mm×4 cm）至同侧髂总动脉起始段（图1②③），充盈球囊后手推对比剂确定血管阻断效果，抽闭球囊。两组均固定球囊体外段于大腿处，以避免球囊移位（图1④）。球囊成功置入后立即将产妇转送至手术室，由泌尿外科医师行膀胱双侧输尿管置管，产科医师行剖宫产术；取出胎儿后立即充盈球囊阻断双侧动脉血流，再行胎盘剥离，若术中出现血压下降、心率脉搏增快等情况，立即给予输血治疗，根据术中胎盘植入面积、深度及出血量适时予以切除子宫。术后以沙袋压迫手术切口4 h，双侧股动脉穿刺处加压包扎6 h，双下肢伸直制动12 h。

1.3 观察指标

观察记录和比较剖宫产手术时间、透视时间、术中出血量和输血量、子宫切除率、术后住院时间、新生儿Apgar评分及手术相关并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对观察指标作统计学分析。计量资料用独立样本t检验，以均数±标准差（x±s）表示，计数资料用校正 χ2检验或 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组、B组产妇介入球囊均成功置入目标血管。两组术中均未出现穿刺点出血、假性动脉瘤形成、对比剂过敏等并发症；术后产妇均未出现双下肢动、静脉血栓形成等手术相关并发症；出院后随访3个月均未出现介入相关并发症。A组有2例因胎盘植入膀胱，术中充盈球囊、注射缩宫素等处理无效后行子宫全切除（术中最高出血量为4 000 mL）；6例胎盘分离困难，行子宫次全切除。B组有3例行子宫次全切除（术中最高出血量为3 000 mL）。A组、B组术中出血量、术中输血量、平均透视时间差异均有统计学意义（P＜0.05），剖宫产时间、新生儿Apgar评分、术后住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 3。A 组、B 组剖宫产手术子宫切除率分别为 17.8%（8/45）、15.8%（3/19）， 差异无统计学意义（P=1.00）。

表3 两组产妇手术情况对比

3 讨论

随着国家“二胎”政策开放，凶险性前置胎盘孕妇数量增加［3］。国内有学者认为胎盘前置可能与子宫手术瘢痕处内膜和肌肉受损有关，受精卵易在手术瘢痕处着床，胎盘为得到自身所需血液和营养扩大了生长面积［4］。还有一种解释认为，子宫下段瘢痕处异常分化吸引了受精卵着床，随着孕周增长，附着于子宫下段的胎盘难以随宫体变大向上移动，继而导致足月后出现胎盘前置［5］。目前临床上前置胎盘主要治疗方法是剖宫产，传统剖宫产手术往往出血量巨大，有统计显示凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者剖宫产术中平均出血量超过3 000 mL，10%超过10 000 mL［6］。凶险性前置胎盘产妇剖宫产术中有时被迫切除子宫，以有效止血，保证产妇生命。有研究指出，子宫切除本身失血量可达2 000 mL左右，子宫切除会减少卵巢血供，进而影响卵巢内分泌动能［2］。为了减少术中出血、降低子宫切除率，多学科协作剖宫产术在临床上得到越来越广泛应用，主要包括子宫动脉栓塞术和血管球囊阻断术。子宫动脉栓塞术在以往主要作为产妇术后出现止血困难、传统手术止血方式失败时的补救方法，优势在于止血效果确切且胎儿完全不会接触到射线，但有以下限制：①DSA图像上仅在出血量＞0.5 mL/s时呈阳性结果；②若术前已应用大量缩血管药物，DSA阳性率则大为降低，且血管收缩严重，介入手术难度大。近年有报道采用剖宫产术前双侧子宫动脉预留导管、胎儿取出后即行子宫动脉栓塞术减少凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇术中出血［7］。但子宫动脉解剖发生异常（如髂外供血）再次超选时，往往会增加手术时间和难度；术前将预置管置于双侧髂内动脉进行栓塞，术后可能会出现血尿、臀部疼痛、红肿、硬结等并发症。

近年有报道术前将球囊通过介入技术置入腹主动脉、双侧髂总动脉及双侧髂内动脉，旨在减少凶险性前置胎盘产妇术中胎盘分离时出血量，从而降低手术风险和难度［8］。这3种球囊阻断技术辅助下新型剖宫产术，不仅可使术野清晰，而且能减少胎盘分离出血量。有研究通过分组对比分析发现，髂内动脉球囊阻断术后剖宫产术与传统剖宫产术相比，术中出血可减少50%以上［9］。本研究通过对比发现，双侧髂内动脉球囊临时阻断术（A组）、双侧髂总动脉球临时囊阻断术（B组）产妇剖宫产术中出血量［（1 522.22±831.18） mL、（1 042.11±478.79） mL］、透视时间［（194.58±77.41） s、（77.62±51.51） s］差异均有统计学意义。这主要是因为介入手术操作方式不同（即球囊置入目标血管不同）：①髂总动脉球囊置入时无需超选，可减少介入操作透视时间，避免了导管导丝与血管内膜的不必要接触；②双侧髂总动脉球囊置入术血流阻断更彻底，而子宫供血血管源于髂外动脉或髂内、髂外动脉间存在交通支行髂内动脉球囊阻断时，则无法彻底阻断血供；③路图模式下可更加简化球囊置入步骤，减少透视时间。腹主动脉球囊置入技术虽然仅需单侧穿刺入路，置入简单，但导管鞘（直径 8～10 F）和球囊（16～18 mm×40 mm）尺寸较大，撤鞘后需用血管缝合器，术后并发症风险较大［10-11］。有研究表明腹主动脉球囊阻断术后并发症发生，可能与大尺寸球囊扩张后经导管鞘回收时易致鞘口毛糙，形成“倒刺”而损伤穿刺点血管，以及大尺寸非顺应性球囊回收时无法完全抽闭、切割血管内膜有关［12］。本研究中出现1例术中导管鞘脱落而球囊“落”在血管内，撤出球囊后发现鞘口无明显毛糙；由于导管鞘尺寸小，术后腹股沟穿刺点无明显血肿和皮下淤青。关于球囊阻断时间目前尚无统一标准，但为了减少下肢动脉发生缺血或再灌注损伤等并发症发生，临床上应尽量缩短血管阻断时间，若需长时间阻断则推荐多次分时阻断法，每次阻断时间控制在15～30 min，间歇1～2 min。本研究也发现，靶血管血流不完全阻断有利于减少介入术后并发症发生。

总之，两种介入球囊辅助下剖宫产手术减少凶险性前置胎盘产妇术中出血的临床效果肯定。相对于双侧髂内动脉球囊阻断术，双侧髂总动脉球囊阻断术操作更简单，在减少术中出血、降低辐射时间方面更具优势。