尿转铁蛋白在诊断风湿病患者早期肾损害中的应用研究

王丽芳，董鹏，刘伟，宋慧

北京积水潭医院风湿免疫科，北京100035

多数风湿性疾病有多器官、多系统受累，其转归被通称 为5D,即 死 亡（death）、残 疾（disability）、痛 苦（discomfort）、经济损失（dollar lost）、药物中毒（drug toxicity），对患者造成的危害令人痛心。在众多的风湿性疾病中又以系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）最为凶险。SLE以肾脏受累最为常见和严重，狼疮肾炎所致肾衰竭是SLE患者病死的主要原因[1]。该研究对2005年1月—2010年9月北京积水潭医院风湿免疫科门诊和住院的631例风湿病患者尿微量蛋白MA、α1-MG、TRF、IgG以及NAG（N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶）进行检测，并对SLE患者和非SLE患者进行了比较分析，探讨其在诊断风湿病患者早期肾损害中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院风湿免疫科门诊和住院的631例风湿病病例，其中SLE患者46例，非SLE风湿病患者585例，具体病历资料见表1。SLE患者男性14例，女性32例，平均年龄（41.15±11.93）岁，诊断符合1987年美国风湿病学学会（ACR）的SLE分类标准。非SLE患者男性311例，女性274例，平均年龄（43.23±18.08）岁。

1.2 实验方法

所有患者均留取晨尿，同时做尿常规检查。采用免疫比浊法对631例患者尿液中的MA、α1-MG、TRF、IgG进行检测，检测仪器为Beckman Coulter IMMAGE 800特定蛋白分析仪。采用速率法对所有患者尿液中的NAG进行检测，检测仪器为日立7600-010型全自动生化分析仪。

1.3 SLE病情活动度观察指标

血沉（ESR）采用温氏法测定。血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、补体检测采用免疫比浊法。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件分析，满足正态分布和方差齐者采用两个独立样本均数t检验，不满足正态分布者采用秩和检验。四格表资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。两变量相关性采用Spearman相关分析。

2 结果

2.1 SLE患者与非SLE患者尿微量蛋白比较

46例SLE患者中有17例患者（36.96%）尿中MA增高、25例患者（54.35%）尿中α1-MG增高、16例患者（34.78%）尿中TRF增高、20例患者（43.48%）尿中IgG增高、11例患者（23.91%）尿中NAG增高。585例非SLE患者中有103例患者（17.61%）尿中MA增高、239例患者（40.85%）尿α1-MG中增高、65例患者（11.11%）尿中TRF增高、162例患者（27.69%）尿中IgG增高、85例患者（14.53%）尿中NAG增高。与非SLE患者相比，SLE患者尿中MA、TRF、IgG增高例数的百分比显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

两组相比，α1-MG、NAG差异无统计学意义（P＞00.05），见图1。从尿微量蛋白检测水平来看，SLE患者尿中MA、TRF水平显著升高，与非SLE患者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者尿中α1-MG、IgG、NAG水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见图2。

图1 SLE患者与非SLE患者尿微量蛋白增高例数百分比比较Figure 1 Comparison of the percentage of urinary microprotein increase in patients with SLE and non-SLE

图2 SLE患者和非SLE患者尿微量蛋白检测水平比较Figure 2 Comparison of urine micro-protein detection between SLE patients and non-SLE patients

2.2 伴肾损伤组SLE患者与不伴肾损伤组SLE患者尿微量蛋白比较

依据SLE患者是否确诊为狼疮肾炎，将SLE患者分为两组，即伴有肾损伤组和不伴肾损伤组。伴肾损伤的SLE患者22例（男性3例，女性19例），平均年龄（38.73±12.26）岁；无肾损伤的患者24例（男性11例，女性13例），平均年龄（43.38±11.42）岁。对两组患者的尿微量蛋白指标进行比较，结果发现，与不伴肾损伤组SLE患者相比，SLE伴肾损伤组患者尿中MA、α1-MG、TRF、IgG水平升高，两组之间比较均差异有统计学意义（P＜0.05）。两组尿中NAG水平相比差异无统计学意义（P＞0.05），见图3。

图3 SLE伴肾损伤患者和SLE无肾损伤患者尿微量蛋白检测水平比较Figure 3 Comparison of urine micro-protein detection levels in patients with SLE with renal injury and SLE without kidney injury

MA、α1-MG、TRF、IgG检 测 单 位 为mg/dl，NAG检 测单位为IU/L

2.3 SLE患者尿微量蛋白间的相关性分析

经相关分析，SLE患者的尿微量蛋白间均呈正相关（P＜0.05），见表2。

表2 SLE患者尿微量蛋白间的相关系数（r）Table 2 Correlation coefficient between urine micro-proteins in patients with SLE(r)

2.4 SLE患者尿微量蛋白与肾损伤指标的相关性分析

选择尿蛋白、尿红细胞及管型作为肾损伤指标与尿微量蛋白进行相关性分析。结果显示，SLE患者尿中MA、TRF、IgG、α1-MG、NAG与尿蛋白、尿红细胞及管型肾损伤指标均呈正相关，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。其中，尿TRF与尿蛋白、尿管型的相关性最强，尿IgG与尿红细胞的相关性最强。

表3 SLE患者尿微量蛋白与肾损伤指标的相关系数（r）Table 3 Correlation coefficient between urine micro-protein and renal injury index in patients with SLE(r)

2.5 SLE患者尿微量蛋白与SLE患者疾病活动指标的相关性分析

选择红细胞沉降率（ESR）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM)、补体（C3、C4）作为SLE患者疾病活动指标与尿中MA、TRF、IgG进行相关性分析。结果显示，SLE患者尿中TRF水平与ESR（r=0.389）呈正相关（P＜0.05）。尿中IgG水平与ESR（r=为0.602）呈正相关（P＜0.05），与补体C3呈负相关（r=-0.317，P＜0.05），见图4。其余相关性差异无统计学意义（P＞0.05）。

图4尿微量蛋白与SLE患者疾病活动指标的相关性分析Figure 4 Correlation analysis between urinary micro-protein and disease activity indicators in patients with SLE

3 讨论

早期发现肾损害并采取积极有效的防治措施是提高SLE患者生存率的关键。经穿刺对肾组织进行电镜及免疫荧光检查虽可对SLE患者肾脏病变进行明确诊断[2]，但由于其创伤性患者普遍难以接受，且不便于反复检查而难以用于动态追踪观察，使得肾损害的早期诊断及病情追踪面临很大困难。目前临床对肾功能检查最常用的方法为尿蛋白定性，快捷经济，但其敏感性和准确性都较差，且当尿蛋白检测呈阴性时,组织学上已可发现狼疮肾炎的证据[3]。因此，临床亟需能够预测SLE患者早期肾损害的检测指标。当肾脏结构与功能轻度受损或损伤初期,尿微量蛋白即可出现轻微升高。目前对尿微量蛋白的疾病研究主要集中在糖尿病和高血压，相关的研究科室以检验科、肾内科以及护理多见。风湿性疾病有关尿微量蛋白研究主要集中在SLE，对其他疾病的报道少之又少。该研究对631例风湿病患者尿微量蛋白MA、α1-MG、TRF、IgG以及NAG进行检测后发现，与非SLE患者相比，SLE患者尿中MA、TRF增高例数百分比及检测水平均显著升高。伴肾损伤组SLE患者尿中MA、TRF、IgG水平均较不伴肾损伤组SLE患者显著升高。提示与其他风湿性疾病相比，尿中MA、TRF在诊断SLE早期肾损害中具有重要的临床价值。

SLE患者肾小球基底膜抗核抗体免疫复合物沉积，激活补体，引起炎性细胞浸润，凝血因子活化及炎症介质释放，进一步导致肾小球滤过膜受损及肾小管病变。由于肾小球滤过膜和肾小管发生结构和功能变化使尿液中蛋白浓度升高，形成蛋白尿。MA、TRF和IgG 3种微量蛋白是反映肾小球轻度损伤的敏感指标[4-5]，而α1-MG和NAG则是反映肾小管损伤的指标[6-7]。该研究发现，伴肾损伤的SLE患者尿中MA、TRF、IgG水平均较不伴肾损伤的SLE患者显著升高，间接表明SLE患者以肾小球受累较为常见。肾小球受损导致肾小球滤膜孔径发生变化，分子量小的蛋白更容易漏出。MA分子量为66 kD，TRF为77 kD，IgG为160 kD[8]。从分子量的角度考虑，MA和TRF对肾小球的早期损伤更为敏感。研究发现，肾小球损伤，首先是滤过膜上带负电荷糖蛋白减少或消失，随后才是滤过膜孔径的变化。因此，与蛋白分子量相比，蛋白所带电荷对其滤过能力起着决定性的作用。TRF为体内转运Fe3+的主要蛋白，在生理状态下TRF很难通过肾小球滤膜，但由于TRF（pI=5.2）等电点比MA（pI=4.9）略高[8]，所带的负电荷相对较少，当肾小球的电荷屏障发生早期损害时，转铁蛋白更容易漏出，在早期肾损伤诊断中更具优势。

李新蕊等人[9]研究发现，联合检测尿视黄醇结合蛋白（RBP）、尿微量白蛋白、尿IgG、尿转铁蛋白4种尿微量蛋白，对于SLE早期肾损伤的诊断具有重要价值，且随着常规检查尿蛋白的增加,尿微量蛋白的含量也明显增加，提示动态观察SLE患者尿中微量蛋白的水平,对监测SLE患者肾脏受累的疾病进展具有重要的临床意义。戚琳等人[10]对SLE患者和健康对照者尿中的转铁蛋白及尿肌酐检测结果发现，肾脏受累的SLE患者尿转铁蛋白肌酐比（TRF/UCr）比值显著高于健康对照及非肾脏受累的SLE患者，且该比值与ESR呈显著正相关，与补体C3呈显著负相关。提示尿转铁蛋白肌酐比（TRF/UCr）比值在SLE患者可用于LN的诊断，且对SLE疾病活动性的评价具有重要意义。毕黎琦等人[11]观察了SLE患者和健康志愿者免疫调节治疗前后尿中视黄醇结合蛋白、白蛋白、转铁蛋白及IgG的变化，结果发现治疗前尿蛋白阴性组患者尿中RBP、ALB、TRF、IgG含量分别升高到健康对照组的19.8、30.9、19.5、5.5倍，尿蛋白阳性组患者尿中RBP、ALB、TRF、IgG分别升高到正常组的105.7、210.8、135.5、31.5倍。治疗后两组患者尿微量蛋白量均较治疗前明显下降，SLE尿蛋白阴性组下降的幅度较大，RBP、ALB、TRF、IgG分别下降了40.1%、49.8%、68.8%、80.6%。而尿蛋白阳性组下降的幅度比前者略小，4种蛋白分别下降了31.5%、49.5%、40.4%、42.2%。提示经肾上腺糖皮质激素、环磷酰胺治疗后SLE患者尿微量蛋白均较治疗前减少，表明早期治疗SLE肾损伤疗效显著，且尿TRF及ALB可作为较为敏感的疗效观察指标。该研究发现，SLE患者尿中MA、TRF、IgG与肾损伤指标—尿蛋白、尿红细胞及管型均呈正相关，提示尿微量蛋白的升高水平可以反映肾损伤的程度。临床上，通常将血沉升高、血清免疫球蛋白升高、低补体血症通常作为SLE诊断和疾病活动性的判别指标[12-14]。与疾病活动指标的相关性分析表明，尿中TRF、IgG水平与ESR均呈正相关，尿IgG与补体C3水平呈负相关，提示尿TRF、IgG均与SLE患者疾病活动相关，对尿微量蛋白的检测可以反映SLE患者的疾病活动情况。与IgG相比，由于TRF分子量更小。因此，对于反映早期肾损伤SLE患者的疾病活动情况，TRF更为敏感。

综上所述，与其他风湿病相比，由于尿TRF检测具有简便、快速、有效和无创伤性，在SLE患者早期肾损伤的诊断中具有广阔的临床应用前景。