不同入路枕部头皮神经阻滞在乙状窦后入路开颅手术中的应用

王洪萌， 李敏捷， 林 婷， 林 群

近年来，随着快速康复理念在临床中的推广，神经外科开颅术后的疼痛问题得到越来越多临床医生的关注，头皮神经阻滞作为围术期多模式镇痛管理的重要组成部分在开颅术后镇痛中得到广泛应用[1]。本研究就不同入路的枕部头皮神经阻滞在乙状窦后入路开颅手术围术期的镇痛效果进行比较研究。

1 对象与方法

1.1对象 选择2017年8月—2019年7月笔者医院神经外科经乙状窦后入路行听神经瘤、岩骨背侧脑膜瘤、胆脂瘤等桥小脑角区病变的神经外科显微手术患者40例，根据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)标准，所有患者术前病情评估为ASA Ⅰ～Ⅲ级。将患者以1∶1的比例根据随机数字表法分成经典入路组(C组，n=20)和头下斜肌入路组(O组，n=20)。术前所有患者在麻醉评估时，均行0～10 cm标尺的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)法、术后疼痛缓解的图像表现及Ramsay镇静评分的宣教。如果患者存在以下情况则在排除之列：不能理解和无法完成VAS和Ramsay镇静评分，对局麻药过敏，阻滞部位有明显感染，高血压及术后需留置气管导管行机械通气的患者。

本研究经福建医科大学附属第一医院伦理委员会审批通过，患者签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者入室后连接多功能监护仪(Datex Ohmeda s/5型)，常规监测无创血压(blood pressure，BP)、血氧饱和度(saturation of pulse blood oxygen，SpO2)、心电图(electrocardiograph，ECG)及脑电双频指数(bispectral index，BIS)。开放外周静脉连接输液，随后在局麻下行桡动脉并监测有创动脉血压(artery blood pressure，ABP)。所有患者诱导前均予静脉输注乳酸林格氏液10 mL/kg，以预防麻醉诱导所致的血容量相对不足而引起的低血压，随后推注舒芬太尼(0.2 μg/kg)、顺式阿曲库铵(0.5 mg/kg)、丙泊酚(1.5～2.5 mg/kg)行麻醉诱导，当BIS值达40～60时，行气管插管；气管插管后行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率13 min-1，维持呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end gas carbon dioxide，PetCO2)在30～40 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。插管完成后，两组患者根据分组情况分别行彩色多普勒超声(SKK24-S6 XK9/1，美国索诺声公司)引导下不同入路的枕部头皮神经阻滞，所有患者均采用0.5%罗哌卡因+肾上腺素(1∶200 000)行神经阻滞。

1.2.2阻滞方法 (1)经典方法：在上项线水平触及枕动脉搏动，消毒皮肤后，将线阵高频探头横向置于枕动脉搏动点，枕大神经紧靠枕动脉，超声影像上可以看到圆形或者卵圆形低回声类似血管组织影，但其不易被探头压扁，神经定位完成后，用神经刺激针采用平面内穿刺方法穿刺，当针尖接近神经时，仔细回抽后，注入4 mL局麻药，注射完毕，拔除针尖并压迫穿刺部位防止血肿形成(图1A)；向侧方、稍下方移动针尖，在胸锁乳突肌的表面可以直接阻滞枕小神经和若干枕大神经浅支，同样在仔细回抽后注入4 mL局麻药(图1B)。(2)头下斜肌入路法：皮肤消毒后，将线性高频超声探头置于头下斜肌长轴方向，头下斜肌可在超声影像中显影，头半棘肌就在其上方，枕大神经就在两者之间。神经定位完成后，使用神经刺激针在超声引导下采用平面内穿刺法穿刺，当针尖接近神经时仔细回抽后注入4 mL局麻药，之后拔除针尖并压迫穿刺部位防止血肿形成(图2A)；向侧下方移动探头，定位于胸锁乳突肌后缘中点，枕小神经表现为低回声椭圆形结构，行走于胸锁乳突肌和头夹肌之间的筋膜层，同样采用平面内穿刺法，仔细回抽后注入4 mL局麻药(图2B)。

1.2.3麻醉维持 患者均予持续输注瑞芬太尼(10 μg·kg-1·h-1)和顺式阿曲库铵(0.5 mg·kg-1·h-1)，同时吸入七氟醚维持麻醉。术中根据BIS值调节吸入浓度，以维持整个术中BIS值40～60。如果血流动力学指标心率(heart rate, HR)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)升高>20%，则间断给予舒芬太尼0.05 μg/kg；若下降<20%，则间断给予去甲肾上腺素0.05～0.1 μg/kg调整血压。

1.3观察指标 记录阻滞和切皮的时间，记录切皮前(T0)，切皮时(T1)，切皮后5(T2)，10(T3)，15(T4)，30(T5)，60(T6)，90(T7)，120(T8)，150(T9)，180 min(T10)的MAP,HR,BIS及呼气末七氟醚浓度的肺泡最低有效浓度(minimum alveolar concentration, MAC)值。记录麻醉过程中追加的舒芬太尼用量，记录麻醉时间(术前插管到术后拔管的时间)和手术时间。术后由对小组分配不知情的研究人员记录拔管后1，2，4，8，12 h的VAS评分和Ramsay镇静评分(Ramsay sedation scale, RSS)。记录神经阻滞和局麻药的并发症。

2 结 果

2.1一般资料 两组患者之间的性别、年龄、ASA分级、体质量指数(body mass index, BMI)、手术时间、麻醉时间及手术类型差别均无统计学意义(P<0.05)。C组中有5例患者术中切皮做入路分离时需追加舒芬太尼，两组比较差别有显著性(P<0.05，表1)。

表1 患者一般资料及术中情况的比较

2.2术中血流动力学及MAC 两组患者的HR和MAP在术中各时点不管是组内还是组间比较均无明显差异(P<0.05)，虽然C组在切皮时心率和血压较O组有短暂的升高，但两组的变化相似(表2)。

表2 两组患者术中血流动力学指标、MAC和BIS的比较

2.3疼痛及镇静评分 两组患者术后各时点的VAS评分较术后2 h均逐渐增高(P<0.05)，且术后8，12 h C组VAS评分明显高于O组(P<0.05)；两组患者术后4，8，12 h的Ramsay评分较术后1 h显著降低(P<0.05)，且C组明显低于O组(表3)。

表3 两组患者术后VAS和RSS评分

3 讨 论

研究表明，近87%的开颅患者术后第一个24 h均遭受不同程度的疼痛[2]。枕后幕下入路的开颅手术较幕上入路常导致更多颈后肌肉的牵拉和损伤，因此围术期往往需要更多的阿片类药物来缓解疼痛[3]。然而过量阿片类药物的应用可能导致呕吐及通气不足所致的高碳酸血症，进一步导致颅高压的发生从而影响预后[4-5]。经典入路的枕大、枕小神经阻滞能有效减少枕后开颅患者围术期阿片类药物的用量，促进血流动力学的平稳且有助于患者快速平稳的术后恢复[6-7]。随着彩色多普勒超声在临床麻醉中的应用，临床医师可以在枕后三角的头下斜肌平面阻滞近心段的枕大、枕小神经，而且也能取得完善的阻滞效果[8]。因此，本研究选择行乙状窦后入路听神经瘤切除术的患者进行两种入路神经阻滞的对比应用研究。

本研究结果表明，两种入路的枕大、枕小神经阻滞，在术后<4 h的镇痛效果没有明显差异，但术后8，12 h枕后三角头下斜肌入路的阻滞方法能提供更好的镇痛效果。经典入路的枕大、枕小神经，其实就是指传统头皮神经阻滞中的枕后两支。以往研究也表明，头皮神经阻滞在术后2～6 h能明显降低患者的疼痛评分，但12 h后并不能起到这种作用[9]。头皮神经阻滞较快消退的原因主要在于头皮组织具有丰富的血运，从而导致局麻药更快被吸收[10]。而在枕后三角，枕大神经行走在头下斜肌和头半棘肌间的筋膜中，枕小神经行走在头夹肌和胸锁乳突肌间的筋膜间隙中，因此局麻药能维持更长时间的阻滞作用[11-12]。Kavitha等的研究发现，经上颚的颚大孔能阻滞三叉神经的眼支和上颌支，联合经典的枕大、枕小神经阻滞能提供与传统头皮阻滞(框上、滑车上、耳颞神经阻滞)相似的围术期镇痛效果；数据还表明，经颚大孔阻滞能提供更好、更长时间的术后镇痛，并减少了术中阿片类药物的补充剂量[13]。这也从侧面支持并解释本研究的结果。

本研究结果还表明，C组中有5例患者术中切皮做入路分离时需追加舒芬太尼，而O组均不需追加舒芬太尼。既往研究表明，手术部位是术后疼痛唯一可靠的确定因素：幕下开颅手术往往比幕上手术更痛苦，术后需要更高的阿片累积剂量，可能是因为手术引起的颈部肌肉群的拉伸和创伤[2]。而乙状窦入路手术在切口的下部分常将侧颈部的浅层肌肉(胸锁乳突肌和斜方肌)和中间肌层(头夹肌、头最长肌和头半棘肌)与切口一并切开和牵拉。枕后三角的头下斜肌平面阻滞能在寰枢关节后外侧阻滞第二颈椎(C2)脊神经后支的感觉分支枕大神经；在同一水平的胸锁乳突肌和头夹肌间阻滞C2脊神经腹侧支的感觉分支枕小神经，因此跟经典入路的头皮神经阻滞相比，头下斜肌入路能对切口下部分的肌肉起到快速而完善的阻滞效果[14]。

O组枕大、枕小神经阻滞的并发症常有局麻药毒性反应、局部血肿、神经损伤、椎动脉内注射及枕骨大孔或椎管内注射等[14]，但O组和C组都未发现这些并发症。头下斜肌入路的枕大神经阻滞目前比较常用于头颈部疼痛的治疗，本研究也证实其能很好地运用于枕后幕下开颅手术围术期的疼痛管理。但本研究存在一定的局限性，包括样本量小，选择的开颅手术类型比较局限等。

笔者认为，头下斜肌入路的枕大、枕小神经阻滞能为枕后入路开颅手术提供更长时间的术后镇痛，并能减少术中头皮切开时舒芬太尼的用量。因此，在行经乙状窦后入路的听神经瘤、岩骨背侧脑膜瘤、胆脂瘤等桥小脑角区病变的神经外科显微手术时，可优先选择头下斜肌入路的枕大、枕小神经阻滞作为枕部头皮神经阻滞的方式。