关节镜下后内侧双入路囊壁切除联合内引流治疗腘窝囊肿的临床疗效

李 强， 韩 琼， 吴茂厚， 张楠心

成人腘窝囊肿又称贝克囊肿，临床上往往与膝关节自身疾病有关[1]。传统的治疗方法主要是开放手术切除囊肿[2-4]，但目前开放手术腘窝囊肿切除术的复发率高达42%～63%[5-6]，原因在于未处理关节内的病变而单纯切除腘窝囊肿[7]。Lindgren报道后内侧关节囊皱褶活瓣机制[1]，造成关节液从后关节腔向腓肠肌-半膜肌滑囊进行连续单向的液体流动。这种活瓣机制是导致腘窝囊肿术后复发的主要原因。

近年来，关节镜技术已可处理关节内的病变及造成单向液体流动的后关节囊活瓣口[8-10]，但只处理关节内病变同时扩大囊肿活瓣口还不能达到完美的手术疗效，需要同时进行囊壁切除。本研究通过临床功能评估结合磁共振影像评估，回顾性研究后内侧双入路关节镜下囊肿内口扩大减压结合囊壁切除治疗成人腘窝囊肿的短期临床疗效，报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 收集2014年1月-2017年12月笔者医院连续采用后内侧双切口技术进行囊壁切除联合内引流治疗成人腘窝囊肿共20例，其中男性5例，女性15例，年龄中位数59.6岁(47～72岁)，左膝10例，右膝10例。体检腘窝处均可触及囊肿，术前均摄膝关节正侧位片、核磁共振(图1)、屈曲30°膝关节平扫。纳入标准：(1)患者经术前磁共振检查诊断腘窝囊肿；(2)腘窝囊肿及关节内病变造成膝关节疼痛等不适症状；(3)保守治疗6月以上无效。排除标准：(1)二次手术患者；(2)韧带损伤患者。手术均由一位高年资关节镜医师采用同一方法进行关节镜手术治疗。

1.2方法

1.2.1关节内病变的处理 在做切口前体表触及囊肿，用5 mL注射器进行囊肿穿刺，确认在囊肿内，回抽有淡黄色囊液流出后注入亚甲蓝溶液1 mL。常规性做膝关节前外侧入路及前内侧入路，按顺序逐项检查关节腔。当完成关节内病变探查后，进行相应的关节病变处理。半月板损伤行半月板成型或成型后缝合，软骨病变根据软骨损伤程度分别行软骨损伤局部清创(Outbridge Ⅱ级或Ⅲ级)、微骨折(小面积Ⅳ级软骨损伤)、钻孔减压(大面积Ⅳ级软骨损伤)，如果滑膜炎较严重则行全关节腔滑膜切除术并放置引流。

1.2.2寻找关节腔与囊肿的交通口

1.2.2.1后关节腔穿刺 将膝关节屈曲90°，通过前外侧入路经髁间窝穿刺进入后内侧间室，特殊情况下可改由前内侧入路穿刺进入后内侧间室，髁间窝狭窄的患者可以先行髁间窝成型后再进行后关节腔穿刺。

1.2.2.2建立后内侧入路 可通过光照定位法引导置入腰穿针，镜下确认腰穿针位置后，建立后内侧入路置入镜鞘，操作过程中注意避免损伤浅表的静脉及隐神经的分支。

1.2.2.2寻找关节腔与囊肿的交通口 利用探针在后内侧间室进行交通口的探查。通常情况下交通口位于后关节囊的返折部位与腓肠肌内侧头的交界部位，从后方对囊肿加压，可发现有蓝色液体流出的位置就是关节腔与囊肿的交通口(图2)。

1.2.3腘窝囊肿内口扩大减压内引流 定位好交通口后采用刨刀或者篮钳切除关节囊的后内侧部分以完成交通口暴露。充分暴露好后，再应用篮钳及刨刀充分扩大交通口，并将事先注入的亚甲蓝溶液完全冲吸干净。

1.2.4后内侧双切口技术关节镜下囊壁切除 当腘窝囊肿交通口扩大后，将关节镜由后内侧入路置入，通过交通口进入囊肿内部，观察腘窝内部情况(图3A)，应用交换棒技术保留镜鞘，将镜头交换到前外侧入路观察后内侧间室，应用腰穿针定位另一个后内侧切口，位于标准后内侧切口后上方(图3B)，交替应用这两个后内侧切口进行腘窝囊肿的囊壁切除，将被亚甲蓝染色的囊壁全部切除(图3C)。术后常规于后内侧放置引流，术后48 h内拔除引流，患肢应用棉花绷带加压包扎，术后第1天开始康复训练，并可下床行走，术后3～7 d出院。

1.3统计学处理 根据Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级得出的临床评分结果，应用Bonferroni校正后的广义评估方程进行处理。术前及术后磁共振测量的囊肿尺寸采用配对样本比较的Wilcoxon符号秩检验进行评估，采用SPSS 19.0软件进行计算，P<0.05为差别具有统计学意义。

2 结 果

20例患者均合并关节内病变，其中内侧半月板损伤14例，外侧半月板损伤4例，软骨损伤Ⅱ～Ⅲ级5例，Ⅳ级6例，慢性滑膜炎3例，均进行相应处理，其中半月板损伤行半月板成型16例，行半月板成型后缝合2例，行软骨损伤清创5例，微骨折2例，钻孔减压4例，全关节腔滑膜切除术3例。术后切口无感染，无重要血管、神经损伤。20例患者术后全部获得随访，随访时间(9.13±2.45)月(6～20月)，随访时核磁共振复查囊肿消失16例(80%)，减小4例(20%)。根据Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级法：术前1级5例(25%)，2级12例(60%)，3级3例(15%)；术后随访时提高到0级16例(80%)，1级3例(5%)，2级1例(15%)，差别有统计学意义(P<0.05)。3例3级患者随访时评级为：1例2级，减小1例；12例2级患者随访时评级为：0级12例，消失12例；5例1级患者随访时评级为：0级2例，1级3例，消失2例。因此，共有17例患者在随访时囊肿分级上升1个等级。囊肿最长径从术前平均4.7 cm(4～9 cm)降低到术后平均0.9 cm(0～2.6 cm)，差别有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

本研究结果显示，采用关节镜下内侧双入路技术的短期临床疗效良好，其中17例(85%)患者Rauschning&Lindgren 评分上升了至少1个等级，且无1例复发，核磁共振的结果也提示所有患者术后囊肿体积明显减小或消失。成人腘窝囊肿往往不是孤立的病理改变，因此单纯的开放性外科手术切除不是最彻底解决方法。应用关节镜进行手术有许多优势，如关节镜的创伤更小，患者可早期康复；关节镜可处理关节内的病变；更重要的是应用后关节腔技术可以很好地扩大关节腔与腘窝囊肿的交通口，进行彻底囊肿减压，同时应用后内侧双切口入路进行囊壁彻底切除。

文献报道，减少腘窝囊肿复发率的关键是处理好关节内病变[11]，腘窝囊肿患者往往合并有内侧半月板后角的损伤[12]。Johnson等报道腘窝囊肿患者中68%有半月板病变[13]，本研究结果与文献报道一致。内侧半月板损伤是腘窝囊肿最主要的关节内病变，关节内的病变可以导致关节的炎症反应。笔者发现，腘窝囊肿患者行关节镜探查时往往伴有滑膜增生，增生滑膜会导致关节肿胀，增加关节腔内的压力，当半膜肌滑囊与关节腔交通口存在的情况下，容易出现关节腔内液体向压力较低的腓肠肌内侧头滑囊内流动，继而形成腘窝囊肿。因此，笔者认为要处理好关节内的病变，如：损伤的半月板、游离体等引起关节炎症的因素，从而减轻关节内的炎症反应造成的液体渗出，降低关节腔内的液体压力[14-15]，减少腘窝囊肿复发。

解剖学研究已经证实关节腔与腘窝囊肿之间存在一个交通口[16-17]，这个交通口一般位于关节腔与半膜肌滑囊之间。当关节腔与半膜肌滑囊之间的正常膜性结构变薄或被破坏后就形成了一个连接通道，这个位置上的连接通道存在一个活瓣机制[18]。本研究中的20例病变均在术中发现并证实了这一交通口的存在。有研究显示，膝关节内压力在休息时只有33 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，而在其他特定情况下可以高达1 300 mmHg[19]。如果在这种高压力情况发生时膝关节处于屈曲状态，这个交通口将开放，关节内的液体将流向腘窝，而当膝关节伸直时这个交通口关闭，这样长期的单向流动是形成腘窝囊肿的重要机制，通过后内侧切口可以进行交通口的扩大，改变单向流动的活瓣机制为双向液体流动机制。

有文献报道关节镜下扩大腘窝囊肿交通口减压的临床疗效[20-25]，但也有文献报道一些患者的腘窝囊肿找不到交通口[9]，需要切开手术治疗。本研究的20例患者均能找到交通口。交通口找不到的原因有可能是关节镜术中大量灌洗液造成关节腔内的压力较高，从而导致后关节囊的一些皱褶紧紧压住交通口，造成寻找交通口的困难。因此，笔者采用切除后方覆盖住交通口的部分关节囊组织，扩大腘窝囊肿交通口与后关节腔的通道。

文献报道，通过缝合的方式可闭合交通口以彻底消除活瓣口[26]。关节镜下腘窝囊肿交通口的缝合需要在后关节腔内完成，操作空间狭窄，技术难度高，需要较长的学习曲线，而且有可能造成交通口的关闭不全。一项系统综述纳入了11项腘窝囊肿手术的临床研究，统计显示进行交通口扩大的成功率为96.7%，而进行交通口闭合的成功率仅为84.6%，交通口扩大联合囊壁切除的成功率为98.2%，而单纯交通口扩大的成功率为94.7%[27]。

Takahashi等应用后内侧辅助切口对腘窝内部进行观察，发现囊肿壁内光滑[9]，没有明显滑膜组织形成。Kanekasu等报道类风湿性关节炎合并腘窝囊肿患者进行关节镜下滑膜切除及囊肿切除的疗效[28]，认为腘窝囊肿的囊壁组织、内部的一些纤维隔膜、结节样的病变组织等结构是腘窝囊肿术后复发的因素之一。Ahn等对腘窝囊壁进行选择性切除[29]，仅仅对囊肿内部出现纤维隔膜、结节样病变时才进行囊壁切除。本研究中，对确认在囊肿内部、被亚甲蓝溶液着色的囊壁组织均予以切除，不论是否有明显的隔膜组织或结节样病变组织，这样可减少术后复发，短期的临床结果也支持了笔者的做法。但是必须指出的是，在进行后内侧双切口进行腘窝囊肿切除时，因为已经突破了关节囊的限制，因此操作时必须轻柔，避免挤压囊肿，尤其是术前核磁共振提示囊肿向后外侧延伸时需要格外小心，以免损伤后方的血管神经，必要时应该关闭电动刨刀的吸引开关。文献报道囊壁切除术后复发率为0%，没有囊壁切除术后的复发率为6.4%，但囊壁切除的术后并发症发生率更高[30]，内侧切口可能造成隐神经损伤。为避免伤及隐神经，笔者的做法是：(1)做后内侧切口时需要仔细辨认浅表的静脉，只要不损伤到这些浅表静脉，就可能最大程度避免伤及隐神经，因为隐神经往往就伴行于浅表静脉下方；(2)做切口时膝关节屈曲80°～90°，这样隐神经可以尽量远离切口；(3)做切口时仅切开皮下组织，应用蚊氏钳钝性分离切口完成入路的建立。本研究的20例患者均未出现腘窝区血管神经和隐神经损伤。

Ahn等应用囊肿内的辅助切口进行囊壁切除，直接触摸到囊肿后通过囊肿做后内侧入路进行囊壁切除[29]。但是笔者发现，临床上腘窝囊肿的位置及范围并不恒定，因此做后方囊肿辅助切口就要根据不同位置的囊肿而定。如术者对局部解剖结构辨识混乱，有可能会损伤到临近的组织结构；且仅通过后内侧一个切口观察囊肿内部可能存在一部分盲区，并不能彻底切除囊壁。而后内侧双切口的位置较为恒定，邻近的解剖结构清晰容易辨识。因此，笔者创新性地引入后内侧双切口技术，将关节镜及刨刀同时通过交通口进入囊肿内部，对每一个囊壁进行彻底切除，而且两个切口还可以互换以减少关节镜单独视野造成的盲区，彻底切除囊壁。

本研究也存在一定的不足：首先没有设立保守治疗的对照组，或者其他治疗方法的对照组；其次本研究是回顾性研究而不是随机对照研究，相应的证据等级不强，因此需要进一步的临床试验设计或前瞻性的研究以考证后内侧双切口入路的临床疗效；第三，尽管笔者的随访数据比较全面，但仅是短期的随访结果，还有待长期随访。