6例新型冠状病毒肺炎患者的营养治疗分析

郭明清,胡冠宇,赵竞文

(山西省汾阳医院,山西 吕梁032200)

新型冠状病毒肺炎简称新冠肺炎,是由新型冠状病毒引起的一种急性传染病,以发热、干咳、乏力为主要表现,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状,重症患者多在发病1周后出现呼吸困难或低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。新冠肺炎主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播,在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下,存在经气溶胶传播的可能。潜伏期一般1～14 d,多为3～7 d,传染性较强[1]。由于新冠肺炎为新发传染病,目前尚无系统、规范的营养支持流程。我院作为山西省吕梁市新冠肺炎疑似及确诊病例定点医院,2020年1月26日—2月15日共收治6例新冠肺炎患者(包括1例重症患者),在严密隔离和观察监测下,经过抗病毒、氧疗、消炎、对症支持、增强免疫、营养支持、中医等治疗措施和肺炎常规护理后,全部治愈出院。

1 临床资料

1.1 一般资料 2020年1月26日—2月15日山西省汾阳医院共收治6例新冠肺炎患者(包括1例重症患者),其中男4例,女2例;均有明确疫区接触史。患者入院时胸部CT检查均符合新冠肺炎影像学检查特点,无胸腔积液。6例患者一般资料见表1。

表1 6例新冠肺炎患者的一般资料

1.2 临床表现 6例患者临床表现主要以发热为主,随后出现咳嗽、咳痰、乏力、咽痛症状,1例患者出现腹泻,1例患者出现呼吸困难(重症)。C-反应蛋白(CRP)是观察炎症和组织损伤的敏感指标,我院检验科正常值为≤6 mg/L;6例患者中,除患者B外,其余患者CRP升高幅度不大,结合患者实际情况和临床经验,给予早期抗菌治疗。氧合指数(OI)[动脉氧气压力(PaO2)/吸入氧气分率(FiO2)]是肺氧合功能常用的指标,对建立诊断、严重程度分级和疗效评价均有重要意义,正常值为400～500 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),急性呼吸窘迫综合征时OI≤300 mm Hg[2],患者B和患者C的OI值均低于300 mm Hg,但血氧饱和度(Sp O2)值基本正常,故暂不考虑重型新冠肺炎。6例患者典型症状与体征见表2。

1.3 重症患者 患者B,年龄60岁,有高血压病、糖尿病病史,入院氧分压、氧饱和度、OI均低于正常,呼吸衰竭一级,诊断为新冠肺炎重症。其余5位患者上述3项指标均正常,诊断为新冠肺炎普通型。

1.4 早期营养支持

(1)营养支持目的 营养素是人体生长发育的基础物质。良好的营养不仅为人体提供抵抗疾病的免疫力,而且还是促进疾病康复的首要保证[2-3]。早期营养支持可以延缓患者病情进展,防止并发症发生,满足患者病理状态下对能量、蛋白质和各类营养素的需求,达到加速患者康复的目的。

(2)营养支持原则 依据《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》[4],视患者病情发展阶段,个体化精准计算营养素需要。

(3)营养状况评估 体格测量、营养风险筛查工具、实验室检查营养相关指标见表3。

表2 6例新冠肺炎患者典型症状与体征

表3 6例新冠肺炎患者入院时营养状况

营养风险筛查表(NRS2002)是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐的营养风险筛查工具,具有循证医学基础,是一种简便易行的较客观的营养风险筛查方法,具有较好的预测效度、内容效度、信度和可操作性,评分≥3分认为存在营养风险,可为后续营养干预提供依据。6例患者中,患者B(重症)、患者E、患者F入院时的NRS2002评分＞3分,且患者B的前白蛋白(入院第1次化验)指标降低较多(检测值为119 mg/L,正常值≥200 mg/L),该患者入院前已有低蛋白血症,此3例患者均存在营养风险,需要进行营养干预;其余3例患者NRS2002评分均＜3分,暂不存在营养风险,但要避免3例患者出现营养风险或营养不良[5],从而影响疾病恢复效果。

(4)营养方案制订

①营养支持途径。6例患者均可经口进食正常膳食,无吞咽障碍,除1例患者有轻度腹泻外,余均无严重胃肠道反应。首选经口进食,必要时可口服营养制剂补充(ONS)或肠外营养(PN)支持[6]。

②重症患者能量、三大营养素供能比例的确定。新冠肺炎患者的能量需求高于正常人。但由于各种原因,如患者食欲不佳、医院膳食不合胃口、治疗性干扰,能量摄入不足是住院患者存在的普遍现象[7-8],因此维持新冠肺炎患者的能量平衡至关重要。能量供给采取基础代谢矫正方法计算,以重症患者B为例。

重症患者B,女性,身高170 cm,体质量65 kg,年龄60岁,体温正常(低于37.3℃)。

基础代谢(BEE)＝655＋身高(cm)×1.8＋体质量(kg)×9.6－年龄×4.7＝655＋170×1.8＋65×9.6－60×4.7≈1 300 kcal。

总热量需要＝BEE×活动系数×疾病损伤/应激系数×体温修正系数。患者B基础代谢能量BEE已求出,活动系数为卧床×1.2,疾病损伤/应激系数为肺炎×1.2。体温正常无需修正(每升高1℃多加10%)。因此,患者B的总热量需要＝1 300 kcal×1.2×1.2≈1 900 kcal。

依据患者病情进展、代谢需要、基础疾病代谢特点、化验指标确定蛋白质供给,因患者存在低蛋白血症,且有呼吸费力。故三大营养素供给——蛋白质：1.2～1.5 g/kg或占总能量的15%～20%,为80～100 g;优质蛋白占比＞60%(蛋白质摄入在刺激胰高血糖素分泌的同时也刺激胰岛素分泌,对体内血糖水平影响较小[9])。碳水化合物：适当降低碳水化合物占比≤50%(降低呼吸商及控制血糖)。脂肪：适当提高脂肪占比30%～35%(可降低呼吸商)。

③餐次分配。确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成比例后,依据患者血糖水平、药物治疗需要和进食意愿合理分配餐次、餐量、食物种类。遵循少量多餐“三餐加三点制”,3次正餐可按20%、30%、20%的比例设计,3次加餐分别占10%的模式,帮助控制血糖,养成良好的饮食习惯。

(5)营养调理 在上述饮食的基础上,每日对患者进行血糖监测,由内分泌专科医师评估后制订个体化降糖方案。

膳食部分,于3顿正餐前30 min口服7 g乳清蛋白粉,既可补充蛋白摄入的不足又可帮助控制血糖。加用具有延缓食物吸收、降低餐后血糖高峰、改善糖脂代谢紊乱的膳食纤维10 g/d,以增加饱腹感及延缓糖在肠道的吸收。

期间患者如存在呼吸费力,进食意愿不强,摄入不足,可给予口服MCT(中链三酰甘油)10～20 g/d,随餐食用,以达到快速供能、降低呼吸商、降低CO2产出的目的。

针对患者存在挑食、偏食情况,给予口服补充复合维生素、微量元素。因患者使用抗生素治疗,可加用益生菌制剂预防肠道菌群失调;优选富含长链ω-3系脂肪酸(如鱼类脂肪和坚果等)的食物,抑制炎症反应,提高患者免疫力[10]。

(6)营养方案实施

①带量食谱制作。食物品种选择和食物质量确定：参考食物营养成分表、《中国居民膳食指南(2016)》[11]、中国居民膳食平衡宝塔等制作带量食谱,主食200～300 g(其中全谷物、薯类、杂豆类占1/5),鸡蛋1个(约50 g),牛奶250 g,酸奶100 g,瘦肉100～150 g,豆制品50～100 g,蔬菜500～750 g(深色蔬菜占1/2),水果250 g,植物油15～25 g,坚果10 g。

②食谱检查营养素验算和调整。带量食谱交由厨师,依据食材特点、患者口味喜好搭配成品食谱,验算带量食谱营养素达标情况并进行调整。

(7)营养方案实施、监测、评价和调整

①膳食实施路径和监测。指导厨房加工方式,监督制作过程以保证菜品质量。由专人、专车、专用路线按指定时间配送至病房,餐后统一按新冠肺炎医疗废物标准处理一次性餐具。

②营养素摄入评估。监测患者进食情况：包括进食意愿、饮食偏好、口味反馈等,收集剩余食物,称重,做好统计。

(8)营养支持效果评估 定期监测患者肝肾功能、血常规、离子系列、血糖等指标,定期对患者进行体格测量,评价营养支持效果。6例患者出院时NRS2002评分均＜3分,暂无营养风险,各项营养指标均有上升,营养状况良好。见表4。

1.5 转归 6例患者平均住院时间为11.7 d;体温恢复正常时间最短1 d,最长7 d,中位数为2.7 d。所有患者体温正常3 d后,行咽拭子核酸检测2次(采样时间间隔至少24 h)均阴性,核酸检测转阴平均时间为8.6 d;影像学显示急性渗出性病变明显改善;整个治疗过程无明显不良反应,无并发症,无病情反复,营养状况良好,达到出院标准[1]。6例患者出院时临床主要症状基本消失,体温正常,SpO2、PaO2、OI、白细胞总数、淋巴细胞绝对值等指标均在正常范围,CRP指标较入院前明显下降;患者B的OI值仍低于正常值,但新冠肺炎核酸检测指标阴性,影像学指标好转,符合新冠肺炎出院指标。见表5。

表5 6例新冠肺炎患者转归情况

2 小结

在整个诊疗过程中,医护人员零感染。6例新冠肺炎患者在住院治疗过程中无明显不良反应,无病情反复,未出现并发症,最终以较短的核酸转阴时间、较短的住院时间治愈出院。6例患者均采取了辨证施治的治疗措施,除坚持使用α-干扰素、洛匹那韦利托那韦等抗病毒药物治疗,提供鼻导管吸氧支持,中医中药一人一方等对症治疗措施外,笔者认为对患者进行早期营养干预,如制订个性化营养食谱,补充各类必需营养素,口服乳清蛋白、含ω-3系脂肪酸的食物提高免疫力等,对于改善新冠肺炎患者各项指标、缩短住院时间、提高治愈率均起到积极作用。