某院门诊中成药处方点评分析及对临床合理用药的探讨

杨艳平

(中国气象局医院,北京100081)

中成药是以中医药理论为指导,使用中药材作为原料加工而成的药物,如胶囊、饮片、颗粒、口服液等均是常见的中成药剂型。中成药具有服用方便、易存储、不良反应少等优点,在临床常见病、慢性病的治疗中发挥了重要作用。随着医药技术的发展,中成药的种类、成分、剂型更加复杂,临床不合理用药的问题日益显现。合理用药是指规范、有效、适当、安全地使用治疗药物,是对症治疗、防止不良反应、避免用药纠纷的保证。近年来处方点评已经成为医院合理用药工作的重要组成部分,通过处方点评有助于规范中成药的使用。本文对中国气象局医院2018年1—12月内科门诊的中成药处方进行点评分析,挖掘分析不合理处方的主要情况,并提出促进临床合理用药的改进措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依照随机抽样原则,自2018年1—12月每月从中国气象局医院内科门诊开具的中成药处方中随机抽取200张,共抽取2 400张处方作为点评对象。

1.2 点评方法 依据《处方管理办法》[1]《中华人民共和国药典·临床用药须知》[2]《中成药临床应用指导原则》[3]《医院处方点评管理规范(试行)》[4]及相关药品说明书中的标准和原则,结合医院处方点评标准,在中医、中药理论指导下,对中国气象局医院内科门诊开具的中成药处方进行点评,将中成药处方分为合理处方和不合理处方,找出不合理处方并分析其原因。

2 结果

2.1 处方中疾病分布情况 本次抽检的2 400张处方中,主要有呼吸道感染、高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病、肠胃炎、便秘等疾病。其中呼吸道感染、高血压病、糖尿病、冠心病在处方中的出现频率最高,占80%以上。

2.2 不合理处方分布情况 本次抽检的2 400张处方中,共有217张不合理处方,不合理处方占比9.04%,其中不规范处方72张,用药不适宜处方128张,超常处方17张。见表1。

表1 不合理处方分类及所占比例

3 讨论

3.1 处方不合理分类 处方点评是在相关法规和技术规范指导下,对处方中的用药、书写展开评价工作,其目的是发现处方中存在的问题,为临床合理用药提供依据。从本次中成药处方点评结果来看,存在不规范处方、用药不适宜处方、超常处方的情况较多,今后医院应针对处方中的问题及时改进。

(1)不规范处方 处方不规范主要表现为诊断不全、书写不规范。处方中的用药必须有明确的病因诊断,但有的处方中缺乏临床诊断或诊断内容不全。有的处方中同一诊断反复出现,如呼吸道感染疾病,处方中诊断为“呼吸道感染、感冒、发热、呼吸道感染”,呼吸道感染一词重复出现,原因可能与开具处方时不仔细、电子平台系统使用不熟练有关。

(2)用药不适宜处方 中成药处方中用药不适宜的情况较多,具体表现为联合用药不适宜、重复给药、适应证不适宜、遴选药品不适宜、用量不适宜。

中成药中药性相反的两种药物不适宜联合应用,且含有相同毒性成分的药物联合使用时可能会加重不良反应。如患者被诊断为呼吸道感染,处方中开具感冒清热颗粒和连花清瘟胶囊,其中感冒清热颗粒用于治疗外感风寒,连花清瘟胶囊主要治疗风热感冒,药性偏寒凉,两种药物的药性相反。再如患者被诊断为上呼吸道感染、肾虚,处方中包含感冒清热颗粒和六味地黄丸,但六味地黄丸说明书中明确说明感冒发热患者不宜服用。再如患者被诊断为上呼吸道感染、咳嗽、咽痛,处方中开具感冒清热冲剂、蓝芩口服液、清热解毒软胶囊、养阴清肺丸、止咳橘红丸,5种药物联用不适宜,品种过多,且感冒清热冲剂主治风寒感冒,而蓝芩口服液、清热解毒软胶囊用于风热感冒所致的咽痛。再如患者被诊断为乳腺增生、贫血、心悸气短、咳嗽痰多,开具的处方为小金胶囊、复方阿胶浆(无蔗糖)、参麦饮(人参方)、复方鲜竹沥液(无糖型),小金胶囊中含制草乌,而复方鲜竹沥液中含半夏,制草乌反半夏。

针对同一病证使用2种及以上名称不同、有相同成分的药物易造成重复用药,其问题在于会引起药物超剂量使用,导致不良反应。如在冠心病患者的治疗中常使用消栓通络胶囊,当处方中同时出现消栓通络胶囊和通心络胶囊时,其中的冰片剂量会增加。再如患者被诊断为呼吸道感染,处方中开具蓝芩口服液和清热解毒软胶囊,两者均含有板蓝根、黄芩、栀子,也属于重复用药。

中成药处方中常见病证与用药不符,如患者被诊断为高血压病、糖尿病,需开具降压、降糖药物,但处方中出现清开灵胶囊,该药的功效是清热解毒,用于治疗咽喉肿痛等。

此外,患者就诊时除就诊时病证外,还可能合并基础疾病,如高血压病、糖尿病、心脑血管疾病,处方中的中成药所发挥的药理作用可能会影响基础疾病。如患者被诊断为急性上呼吸道感染,但合并高血压病,如使用含有麻黄类的中成药即为遴选药品不适宜,因为麻黄的药理作用包括收缩周围血管,有引起血压升高的风险。

中成药说明书中均明确规定每日用药次数及每次用药剂量,处方应严格遵循说明书中的用法和用量,如超出或少于规定用量,则属于药物用量不适宜。如慢性咽炎患者,所用咽立爽口含滴丸说明书中规定每日4次,处方中开具每日3次用药,则属于少于规定用量。

(3)超常处方 超常处方常见的问题包括无适应证用药和超说明书用药。无适应证用药表现为处方中的药物与患者病情无关。如患者被诊断为消化不良,但处方中开具的药物为金匮肾气丸。再如患者被诊断为咽喉炎,有咽部不适、异物感并伴有咳嗽,处方中开具复方鲜竹沥口服液,该药成分中含有鲜竹沥、鱼腥草、枇杷叶、桔梗、生半夏、生姜、薄荷油,有清热化痰和止咳的功效,但用于治疗咽喉炎则属于超说明书用药。

3.2 成因分析 处方不合理将会导致不合理用药,引发用药纠纷,影响患者的治疗效果。医院应及时挖掘导致处方不合理的原因。目前,中成药无论是在种类还是剂型方面都较为复杂,针对中成药的点评工作还有待发展,临床医师对中成药的使用存在主观性,而药师则因工作繁忙易出现审核纰漏,这些都是今后应当改进的方向。

(1)中成药处方点评工作的影响 随着医药技术的发展,中成药的种类不断增加,剂型和成分都更加复杂,但中成药的说明书内容相对简单,尤其是在临床指导性项目及药品安全性项目方面的规定不够完善[5],对药物所产生的药理作用和不良反应阐述不全面,且中成药的处方权管理不严,中医和西医的医生均可开具中成药。相对西药处方点评工作的深入开展,中成药处方点评还不够系统和完善,目前仍处于起步阶段。

(2)临床医师对中成药研究的不足 由于中医和西医都有权限开具中成药,临床医师的主观性判断也会影响处方合理运用。西医在未能全面掌握中医治疗理论时,对中成药的成分、药理作用及辨证论治缺乏足够的了解,对药物的选择及用量容易从主观判断出发。临床医师往往认为中成药药效慢,需增加用药量才能发挥作用,所以临床中常见中成药超剂量使用的现象,导致用药风险随之增加。

(3)药师干预处方不及时 除临床医师在开具处方时的审慎外,药师对处方的审核也是确保处方合理的关键环节。药师通过及时纠正处方中的不合理之处,可提高患者用药的安全性[6]。但是药师每日需要处理大量的处方,难以保证对每张处方都进行详细审核,因而会有出现纰漏的可能。

3.3 促进临床合理用药的改进措施 从本次中成药处方点评工作来看,及时发现处方的不合理之处,有助于制定改进措施,增强临床医师和药师的责任意识,促进临床合理用药。因此,医院应深化制度建设,定期开展专业培训,提高临床合理用药水平。

(1)严格执行中成药处方点评制度 对中成药处方的点评可以及时发现不合理处方问题,明确不合理处方产生的原因,使临床医师和药师在工作中保持更加审慎的态度,提升工作质量。所以,医院应建立健全中成药处方点评制度,规范处方点评标准,对不规范处方、用药不适宜处方、超常处方等提出明确的判定标准,并随着工作的开展而不断完善,将中成药处方点评工作纳入制度化轨道,定期检查处方,对发现的问题及时进行讨论分析,提出改进措施,形成长效管理机制。

(2)加强对临床医师和药师的培训 为加强中成药处方管理,医院应经常开展宣传教育工作,向临床医师和药师讲述规范处方的重要性,增强其责任意识,在临床诊断治疗中注意药物的合理使用,认真执行处方管理流程,避免疏漏。特别是在专业知识方面,医院应定期组织关于中医基础理论、中药学、中药药性及配伍等方面的培训[7],使临床医师和药师深入理解中成药的药效、药理作用、配伍禁忌,从而不断提高业务能力。