1例脑卒中合并新型冠状病毒肺炎的康复护理

周玉妹，周甜甜，丁 岚，黄 丹，熊华东，陈 茜，张 超

(南昌大学第二附属医院a.康复科； b.护理部； c.心内科； d.肝胆外科； e.急诊科，南昌 330006)

脑卒中是脑血管阻塞导致脑部处于缺血缺氧状态或脑部血管突然出血引发一系列脑部损伤，为导致我国病死率急剧升高的重大原因，常造成以偏瘫为首的许多并发症，严重降低患者生活质量[1-2]。2019年12月始，湖北武汉出现多例以肺部病变为主的新型传染病患者，通过病毒学检测发现，引发感染的病毒是一种β属的新型冠状病毒，该病毒引发的肺炎传播迅速且传染力强，人群普遍易感，2020年1月12日世界卫生组织将其命名为2019新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，1月20日，我国将该肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按甲类传染病预防和控制。由于脑卒中患者呼吸道自我清理功能降低，遂易感COVID-19。本文结合新型冠状病毒防控总体要求和脑卒中专科护理特点，对1例脑卒中合并COVID-19普通型患者实施个体化康复护理，现将患者临床资料作一归纳，并围绕患者接受康复护理后转归进行护理总结。

1 病例资料

患者，男，58岁，2020年2月14因无明显诱因下出现嗜睡，睡眠时间增加，伴头昏。2月15日午睡起开始出现左侧肢体麻木无力，尚可行走，无心悸胸闷、无恶心呕吐、无头痛及视物模糊等不适，未给予特殊处理，上述症状逐步加重。于2月18日至华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊科就诊，急诊行头颅CT检查，考虑为脑梗死，肺部CT、血常规、C反应蛋白未见明显异常。给予甘露醇脱水、阿托伐他汀降脂稳定斑块等治疗，症状无明显缓解，拟“脑梗死”收入神经内科住院，给予脱水、调脂固斑对症治疗，由于患者吞咽困难，遂予以鼻胃管肠内营养支持治疗，患者出现四肢乏力、呼吸不畅，无发热、无明显咳嗽咳痰。因考虑患者居住小区出现多例新型冠状病毒携带者，遂于2月24日再次复查胸部CT示：左肺下叶见片状磨玻璃密度影，内见少许实变，考虑为肺部感染。复查血常规示：白细胞总数降低，淋巴细胞计数减少，核酸检测阳性，遂按照将CT影像结果作为湖北省内临床诊断病例的诊断标准[3]，病例确诊为新型冠状病毒肺炎。

2月27日患者于协和本部转入协和西院隔离病房。入协和西院隔离病房诊断为脑卒中合并COVID-19普通型，既往有高血压病3级、冠心病、2型糖尿病、慢性肾功能不全，有心脏搭桥术史。生命体征：T 38.6℃，P 113 次·min-1，R 22 次·min-1，BP 164/113 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，随机血糖28.1 mmol·L-1。带有1根中心静脉导管(central venous catheter，CVC)、1根胃管、1根尿管，均在位通畅，固定良好，患者各项评估指标详见表1。

遵医嘱予患者抗病毒(阿比多尔)、降温、化痰、中药(连花清瘟)、降压、降糖、抗凝(双抗)等对症处理，同时给与患者个体化康复护理措施。3月12日按武汉抗疫总指挥部的统一部署，该患者转至定点医院继续治疗，转院时患者经2周个体化康复护理后恢复良好，各项评估指标也均有所提升，详见表1。

表1 患者康复护理前后各项评估指标的比较

表1(续)

2 康复护理

1)全员培训：由于抗疫支援人员来自各个科室，由康复专科护士对其进行脑卒中理论、技能培训并进行考核(钉钉线上会议打卡培训3次及考核)，考核合格后方可对患者进行康复护理指导。

2)标准防护：医务人员遵照最新COVID-2019防治标准，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作，最大可能避免医院感染发生[4]。在日常诊疗活动和查房时穿工作服、一次性隔离衣，戴工作帽、医用外科口罩，采集呼吸道样本时应戴防护口罩和护目镜或防护面屏，一旦发生特殊情况，立即停止操作。

3)病房环境：保持室温25 ℃，湿度50%～60%；受凉可导致患者症状加重，上呼吸道黏膜内毛细血管反射性收缩，纤毛摆动减慢，潜伏在鼻咽部的细菌和病毒易感性增强，故患者每日须定时开窗通风1～2 h，保持室内空气新鲜[5]。

4)发热护理：该例患者持续低热为38 ℃左右，期间使用了头部冷敷、温水擦浴、乙醇擦浴等物理方法降温，擦浴时侧重擦拭颈、腋下、肘窝、腹股沟等大血管走行处，动态监测患者体温，注意有无脱水。

5)用药护理：遵医嘱对患者使用抗病毒及基础病药物用药，同时患者为冠心病PCI术后状态伴有高血压、糖尿病，予以持续进行抗血小板聚集、调脂、降压、降糖等治疗[6]，严密观察用药反应，并无用药不良反应发生。

6)管路护理：患者留有鼻胃管、CVC、尿管各1根，固定妥善，班班交接并做好固定部位的皮肤护理。

7)下肢深静脉血栓预防护理：患者为脑卒中偏瘫且是搭桥术后状态又合并多种基础疾病，给予被动活动同时鼓励患者主动运动：首先被动关节活动范围训练可每天做2～3次，每次各关节活动3～5组，踝泵运动每天可做300次[7]。

8)抗痉挛体位摆放：为防止或对抗痉挛姿势的出现，早期注意并保持床上的正确体位。仰卧位时患侧肩胛、上肢、髋、臀部、大腿外侧垫枕，上肢平放枕上，下肢伸展微屈；健侧卧位时，患臂外展前伸旋后，患肩向前拉出，肘伸展，掌心向上，下肢屈曲位。

9)体位变换：主要是预防压疮和坠积性肺炎的发生，同时仰卧位强化伸肌优势，健侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧伸肌优势，不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防痉挛模式出现。一般1～2 h变换体位1次。体位变换包括被动、主动向健侧和患侧翻身，主动、被动向健侧和患侧横向移动[8]。

10)呼吸康复：患者年龄较大，心肺功能有所下降，且卒中患者早期卧床也易导致心肺功能的下降。同时所处隔离环境、医疗资源不足直接影响患者训练的耐受度，因此心肺康复训练对于此患者十分必要。根据2013美国胸科学会ATS和欧洲呼吸学会ERS提出[9]，对患者采用包括体位管理、呼吸肌训练、呼吸再训练、胸廓放松训练、活动与运动训练等，以改善COVID-19患者呼吸功能、减少并发症、预防长期卧床带来的危害和降低病死率[10-11]。

11)营养支持：根据中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》[12]，早期早餐给予患者肠内营养乳剂TPF-T(瑞能)200 mL，中、晚餐给予患者肠内营养乳剂TPF-T(瑞能)400 mL鼻饲。肠内营养悬浮液TPF(能全力)1000 mL，24 h间歇性鼻饲泵入，通过低黏度的液体形式，可保证患者营养及能量，减轻患者特别是重症患者进食痛苦，减少患者进食时间。但需严格按照肠内营养输注流程标准操作，防止各种并发症的出现。在进行肠内营养同时，对患者实施吞咽功能训练[13]。

12)吞咽功能训练：根据《基于新型冠状病毒肺炎疫情防控期间的语言和吞咽康复专家建议》[14]避免面对面近距离，吞咽障碍患者建议暂停感知觉刺激训练(接触刺激、反射强化或诱导等)、口腔清洁护理以及直接训练(摄食、饮水训练等)，以吞咽器官的主动运动训练、吞咽电刺激为主原则。参考《中国吞咽障碍评估与康复治疗专家共识(2017版)》给予患者手法按摩、牵拉，按摩棒，电动牙刷按摩、口腔及周围肌肉的基础训练、发音训练、呼吸训练、空吞咽练习[15]。

13)膀胱功能训练：排尿意识训练(意念训练)，每次放尿前5 min，指导患者全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，并试图自己排尿，然后缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉，护士每天督促、询问训练情况；同时进行盆底肌训练，指导患者有意识地反复收缩盆底肌群，增强支持尿道、膀胱、直肠的盆底肌肉力量，以增强控尿能力[16]。

14)直肠功能训练：培养良好的排便条件反射，对患者每次便意试验排便，达到预防与治疗的目的。建立合理的食谱，腹部按摩用单或双手的食指、中指、无名指重叠在左下腹乙状结肠部深深按下，由近心端向远心端作环状按摩，以刺激肠蠕动，帮助排便。

15)日常生活能力训练：介于患者的特殊情况，主要对患者床椅转移、穿衣、进食、如厕、修饰等训练，通过作业治疗使患者可能实现生活自理。

16)心理康复指导：患者因接受严格的隔离，活动受限，无家属陪伴与照顾，易发生绝望、抑郁以及焦虑等症状。首先要对患者进行正确的评估，了解患者的身体动态、情绪反应和行为变化，同时为患者讲述基本的疾病知识，对于隔离的原因进行说明，提供连续的信息支持，避免过度的焦虑和恐慌，鼓励患者打败病魔。按时巡视，保证患者存在安全感，提高治疗的效果。在非药物控制焦虑的方法中最有效的是躯体运动，由护理人员在床旁教会患者开展简易的放松训练。在此推荐深吸气-屏气-呼气法，可持续15 min，每日3～6次[17]。

3 讨论

针对该例脑卒中合并COVID-19普通型患者，笔者查阅了大量文献，遵照《中国脑卒中早期康复治疗指南》《2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见》《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》、中国吞咽障碍评估与康复治疗专家共识(2017版)等多部指南和专家共识、建议，对患者进行康复护理指导，所有康复护理均已到位，并取得了良好的康复效果。针对基础疾病进行对症处理，抗病毒治疗护理，特色康复护理包括：体位管理、主被动运动康复训练、呼吸功能康复训练、吞咽功能康复训练、营养支持、膀胱直肠功能康复训练。

由于此次疫情的“特殊性”，患者同时存在合并症，护理工作面对许多新的问题：1)护理人员有着积极解决难题的工作态度，在为患者进行体位摆放时，由于条件限制，笔者就地取材，为患者自制体位摆放枕，简易足托，防止上肢痉挛固定器。2)由于抗疫人员来自不同科室，在护理该类患者时首先对全员进行脑卒中各种功能障碍、并发症康复护理知识培训并进行考核，合格后再对患者进行康复护理训练，避免不恰当的康复护理给患者带来不必要损伤。3)注意病毒的传播及致病特点，严格实施规范化消毒隔离管理，防止疾病传播[18]；患者因接受严格的隔离，患者活动受限，无家属陪伴与照顾，处于封闭的隔离环境，并且需要明确疾病预后的相关问题，发生绝望、抑郁以及焦虑等不良心理。4)进行运动疗法干预时，应进行重要的心肺功能指标检测。当患者在训练时出现心率、血压、血氧饱和度的明显变化，或出现明显胸闷气短、晕厥、胸痛时应停止或调整训练强度。5)被动运动是全靠人工，无运动康复器材辅助，缺乏呼吸、吞咽功能训练等康复训练器，限制了很多康复训练的开展。故早期康复介入，派出专业的康复医师、康复治疗师、康复护士，提供相应康复训练器材，可对患者进行全面的康复评估、治疗与护理，促进患者早日康复。

因此，利用专业的康复护理知识，全方位参照多部指南和专家共识、建议，全面评估、制定阶段性康复护理目标，遵循康复训练原则，早期进行康复护理介入，实施个体化的康复护理方案在该病的护理过程中尤为重要。为脑卒中合并COVID-19患者提供准确、及时的治疗、康复护理手段，做好临床护理可以提高治疗效果，避免并发症的发生，减低致残率，改善生活质量。

(本文资料系周玉妹于2020年2月13日至3月31日参加第六批江西省援鄂医疗队时收集)