胡珂教授运用桂枝汤治疗自汗经验

刘素琴 洪婷 胡珂

【摘要】：胡珂教授，学有师承，精明医理，治学临证四十余年，酷爱经方，对《伤寒论》之奥义，尤能融会贯通，运用自如，施之于临床，疗效卓著。余有幸跟师学习2年余，聆听胡师教诲，收益匪浅。现将胡师运用桂枝汤治疗自汗经验介绍如下，一隅三反，深入探究仲景辩证论治之精髓。

【关键词】桂枝汤;自汗;验案

1.对经方桂枝汤的认识

桂枝汤，为仲景起手第一方，常被誉为“群方之魁”，因它精于群方，药仅五味，似乎平淡而寓意精深;它高于群方，药虽五味，却有升有降，有散有收，有动有静，刚柔相济，组合严谨，法度高妙。据柯琴在《伤寒论翼》评价桂枝汤之论，桂枝汤绝非单治外感，而可广泛地运用于内伤杂病，事实上亦是如此。如《伤寒论》53条“病常自汗出者”之用桂枝汤调和营卫，以及《金匮要略》妇人妊娠无寒热之用桂枝汤调和气血等均是。后世医家推广其运用范围，所治内伤杂病之病种更多。张仲景在《类经》中指出：“人身不过表里、表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气。”桂枝汤之调和营卫者，亦即调和气血、表里、阴阳。故一言以蔽之曰：外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳，洵非他方所可比拟者矣。

1.1：调和营卫，解肌祛邪

太阳中风证基本病理是营卫不和，即营弱卫强。用桂枝汤主之者，缘由方中桂枝味辛性温，辛能发散达邪，温能通阳逐寒，故可驱解肌表风寒之邪，使卫不在强。白芍苦酸微寒，能益血敛阴，使在里之营阴渐充，而营弱可复。两药配伍，相得益彰。“桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨;芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。”它如生姜辛温，可助桂枝解肌泄邪;大枣味甘，可佐芍药和营益阴，而姜枣合用，又非专于发散，能行脾之津液，助桂枝芍药以和营卫;甘草甘平调和诸药，安内攮外，五药配合，共奏调和营卫，解肌祛邪之效。

1.2：燮理阴阳，培补正气

桂枝汤的此种功能主要通过其所含之桂枝甘草汤与芍药甘草汤这两个基础方的作用来体现。桂枝辛温，甘草甘平，二药相合，则辛甘化阳，可调周身之阳气;芍药味苦，甘草味甘，二药相伍，苦甘合化，可滋周身之阴血。黄元御说：“大枣之补土，补血以化气也。”故大枣佐桂枝、甘草，有阴中求阳之妙，而化生阳气更速;大枣佐芍药甘草，又能益气以生血，则滋生阴血更易;生姜辛温，与桂枝同气相求，可助其化阳之力。总之桂枝甘草化生阳气，芍药甘草滋养阴血，互相配合，阳生阴长，如此则阴阳谐和，气血畅旺而得平秘之宜。

2.自汗的病名

自汗之名， 首见于《伤寒论·太阳篇》：“ ……病常自汗出， 此为荣气和 ……”， 这里所指为太阳病汗自出之意， 与后世所论杂病自汗有别。宋·陈无择 《三因极一病证方论·自汗论治》谓 “无问昏醒， 浸浸自出者， 名曰自汗”。至明·张介宾 《景岳全书·汗证》 言：“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚”， 把自汗明确为醒时汗出。

3. 营卫不和是自汗的重要病机

历代医家对自汗病因病机的认识是一个不断发展， 不断完善的过程。虞抟《医学正传·汗证》曰：“若夫自汗与盗汗者，病似而实不同也。其自汗者，无时而濈濈然出，动则为甚，属阳虚，胃气之所司也。时医习称“阳虚自汗， 阴虚盗汗”。直至金元时期，张介宾《景岳全书·杂症谟·汗》中提出了“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚， 盗汗必属阴虚”之论。总结来看， 自汗证之病机纷繁复杂。在临床中，胡师认为营卫不和是自汗的重要病机之一。在生理状况下，营卫之间相辅相成，和谐协调，阴平阳秘，病无由生。若人失养慎，无论外感内伤，均可导致营卫不和。因于外感者，太阳病营卫不和是也。起于内伤者，缘由甚多，有因先天禀薄，阴阳偏衰者;有由后天失于调摄，或饮食无节，或七情失和，酒色过度，妄于作劳者，凡此种种皆可损阴耗阳，而致阴阳偏颇致病。阴阳者，营卫之本，营卫者，阴阳之标，故阴阳气血失调于内，可致营卫不和于外。内伤杂病之营卫不和，其形成缘由，乃因卫气为荣之使，营气所以能内守以滋营，恒赖卫气之温煦固密。若人养护失当，阴阳失调，气血不和，卫气耗伤，与营失谐，遂难尽温阳肌肤、故护腠理之职，汗孔疏松，则营难内收，渗漏外泄而汗常自出。

4.调和营卫、燮理阴阳乃自汗治疗的重要法则

胡师认为，自汗之营卫不和证型在临床上卻相当常见。                                                                                                                             柯琴《伤寒附翼》中桂枝汤条后言：“但见一症便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。”临床上只要见自汗出，同时兼见营卫不和症状、舌脉象，即可辨证为营卫不和之自汗证，其中尤以舌苔白、脉浮弱为辨证要点。

临床验案举隅

赖某，女，26岁，因全身自汗出8月余于2019年8月22日来诊，患者缘于18年底行左髋关节囊肿取出术，术中失血，术后反复出现全身汗出，汗出如水，淋漓不尽，活动后加重，汗出身凉，时自觉发热，身倦乏力。腹部胀满，食纳差，经期延后。舌质淡胖，苔薄白，脉滑细，重按无力。方拟桂枝汤加附片、锻龙牡5剂，嘱其服药后啜稀粥一碗以助药力。患者于8月26日复诊，症状明显改善，守方加黄芪14剂，嘱其汗出病瘥，停服余药。

按：患者术后失血，阴血亏虚，营亦暗耗，营气不足，则卫不独行而营卫不相协调。营失去卫气护密则外渗为汗，营阴漏溢则卫失所恋，浮现于外而时现发热。张秉成说：“胃乃卫之源，脾乃营之本，营卫和则脾胃自不失其常度尔”营卫之气固有赖于中焦水谷精微资充，而营卫和调也是维持脾胃正常功能的必要条件之一。因此营卫失谐，亦可妨碍脾胃主司升降，营卫者，水谷之精气也，不利则阴阳气血不能畅通，若犯及脾胃则升降乖违，水谷精微不能充养四肢则身倦乏力，浊阴不降则阻滞中焦而腹部胀满。方拟桂枝汤以桂枝姜草辛甘相合，化生卫阳，芍药枣草酸甘合化，滋充营阴，且桂枝汤和理中州，以开营卫化源，待卫气兴旺则营阴得护，营阴充足则卫有所恋，卫不浮散而热平，营不外溢而汗收，此时之治要在扶正，益其不足而阴阳和而营卫调，故取效明显。

参考文献：

[1]江尔逊.龙治平.桂枝汤类方证应用研究[M].四川科学技术出版社，1989，27.

[2]熊继柏.《内经》汗证证治研讨[J].山东中医杂志，1995（07）：292-293.

课题：

1.第六批全国老中医药专家学术经验继承工作项目

2.中医药科技计划项目加味柴芍六君汤治疗慢性非萎缩性胃炎及对CSE、IL-8、NF-κB 表达的表达研究项目编号：2018A046

3.江西省教育厅科学技术项目 柴芍六君汤对慢性胃炎胃粘膜硫化氢信号分子的表达研究 项目编号：GJJ191641

作者简介：

第一作者：刘素琴（1994.10-），汉，女，江西赣州，在职研究生，研究方向：中医全科

通讯作者：洪婷（1982.04-），汉，女，博士，副主任医师，副教授，研究方向：中医药的临床与实验研究