悬吊式免气腹腹腔镜在妊娠合并卵巢肿瘤患者中的手术体会

张阳　叶佳　汪惠芳　吕蓓　张金伟

【摘 要】 目的：探讨悬吊式免气腹腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢肿瘤患者的安全性和应用价值。方法：回顾性分析2014年12月至2018年11月南京医科大学附属无锡市人民医院妇科8例妊娠合并卵巢囊肿患者施行悬吊式免气腹腹腔镜治疗的临床病理资料。结果：8例手术患者的孕周在9+6～22+5周，肿瘤平均直径为（9.06±2.20）cm，平均手术时间为（97.00±32.21）min，平均术中出血（31.25±16.42）mL，术后平均住院时间（4.75±1.38）d，所有患者术后恢复好，均无流产等并发症发生。结论：妊娠合并卵巢肿瘤患者选择悬吊式免气腹腹腔镜手术，具有手术创伤小、安全、康复快的优点。

【关键词】 悬吊技术;悬吊式免气腹腹腔镜;卵巢肿瘤;妊娠

[Abstract] Objective：To evaluate the safety and application value of gasless Laparoscopy with Suspension in the treatment of pregnant patients with ovarian tumors. Methods： Retrospective analysis was performed on the clinicopathological data of 8 cases of gynecological pregnancy complicated with ovarian cyst treated by gasless Laparoscopy with Suspension in wuxi people's hospital affiliated to nanjing medical university from December 2014 to November 2018. Results： The gestational weeks of the 8 patients were between 9+6 weeks and 22+5 weeks， the average tumor diameter was （9.06±2.2）cm， the average operative time was （97.00±32.21） min， the average intraoperative bleeding was （31.25±16.42） mL， and the average postoperative hospital stay was （4.75±1.38） days. All patients recovered well after surgery， and no abortion or other complications occurred. Conclusion： Patients with pregnancy complicated with ovarian tumor choosing gasless laparoscopy with suspension has the advantages of small surgical trauma， safety and quick recovery.

[Key words]Suspended method; Gasless laparoscopy with suspension; Ovarian cyst; Pregnancy

妊娠合并卵巢肿瘤是临床上常见疾病，由于妊娠期特殊生理情况，肿瘤发生扭转、坏死，甚至破裂，会危及母儿健康，因此早期诊断和合理治疗至关重要[1]，现将8例孕妇患者在本院成功进行悬吊式免气腹腹腔镜手术进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2014年12月至2018年11月在江苏省南京医科大学附属无锡市人民医院8例妊娠卵巢肿瘤患者进行悬吊无气腹腹腔镜手术的资料。其中经产妇1例，初产妇7例，7例应用腰麻，1例应用全身麻醉;其中1例患者接受双侧卵巢肿瘤剥除，2例患者接受患侧卵巢肿瘤剥除，5例患者接受了患侧附件切除手术。

1.1.1 纳入标准 1）妊娠合并卵巢肿瘤患者;2）临床有腹痛症状，考虑卵巢扭转或B超提示盆腔内有巨大卵巢肿瘤，影响正常妊娠者;3）术前无阴道出血等先兆流产症状。

1.1.2 排除标准 1）患者生命体征不平稳;2）对腹腔镜手术有顾虑，腹壁厚，怀疑恶性肿瘤可能;3）有先兆流产症状。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 术前了解患者全身各脏器功能，完善血常规、凝血常规、肿瘤指标、心电图等，排除禁忌。

1.2.2 具体手术步骤 1）选择脊髓麻醉或全身麻醉，麻醉效果满意后，取脐部切开10mm，置入切口保护器（见图1）;2）用悬吊棒建立悬吊支架，横臂距离腹壁约30cm，在下腹脐耻之间用长穿刺钢针横形穿刺腹壁（见图2），必要时可选择两根穿刺针，钢针抓手固定在钢针上，用卷链器悬吊于悬吊架上提起腹壁，并调整高度;3）若卵巢肿瘤过大，可先在脐孔处行荷包缝合，穿刺液体，缩小肿瘤体積后再行探查（见图1），经脐孔置入腹腔镜镜头，探查腹腔内情况，选择合适的切口，在肿瘤侧腹壁切开皮肤2～3cm，逐层进腹;4）应用开腹手术器械或腔镜器械剥除患侧卵巢肿瘤或切除患侧附件，标本可置入取物袋中从脐孔中取出（见图3）;5）检查缝合面是否无渗血，应用温0.9%的氯化钠溶液冲洗腹腔，减少子宫刺激，腹部切口缝合（见图4）。

2 结果

患者孕周在9+6～22+5周，平均年龄（26.50±3.25）岁，肿瘤平均直径为（9.06±2.20）cm，平均手术时间为（97.00±32.21）min，平均术中出血（31.25±16.42）mL，术后平均住院时间（4.75±1.38）d，所有患者手术顺利，术后无阴道出血等先兆流产迹象，术后24h拔出尿管，预防性应用抗生素24～48h，术后伤口恢复良好，均无并发症。

3 讨论

妊娠期卵巢肿瘤的发生率为0.3～5.4%[2]，妊娠期最常见的卵巢肿瘤是孕早期卵巢的生理性囊肿，经观察随访多会自行消退。孕期最常见的卵巢良性肿瘤是卵巢畸胎瘤和卵巢囊腺瘤。超声技术是诊断妊娠期卵巢肿瘤的首选，约有1%～2%的孕妇孕期会检查出病理性卵巢肿瘤，但对恶性肿瘤诊断的特异性低，仅有1%～3%证实为卵巢恶性肿瘤，此外孕期还可选择盆腔核磁共振检查（MRI）[3]。妊娠期卵巢肿瘤由于增大子宫的影响，主要并发症是附件扭转，发病率约为8%，尤其是在妊娠前3个月和妊娠中期，此外还有其他并发症，如卵巢肿瘤破裂、恶变及胎儿流产、早产等[4]。

妊娠合并卵巢肿瘤的诊治复杂，需要考虑肿瘤大小、良恶性、孕产次、辅助检查结果以及患者意愿等多方面因素。妊娠期肿瘤标志物对卵巢肿瘤恶性程度的评估并不可靠，也不建议在妊娠期间行超声引导下的卵巢肿瘤穿刺术。妊娠期卵巢肿瘤手术后流产的风险估计为2.8%。妊娠合并卵巢肿瘤手术方式有开腹和腹腔镜两种，开腹手术较为传统，但随着孕期子宫增大，腹壁张力增大，不利于伤口愈合。临床上，在妊娠中期卵巢囊肿切除后，腹壁切口有裂开二次缝合的情况。Ye P等[5]将1990年1月至2018年11月妊娠合并卵巢肿瘤患者进行腹腔镜手术和开腹手术的比较进行meta分析，结果发现两组术后发生的胎儿死亡率无统计学意义;腹腔镜组手术时间较长，但与开腹组手术时间相比无统计学意义。腹腔镜组发生早产的风险降低，术中出血量明显减少，住院时间缩短，因此，妊娠合并卵巢肿瘤患者选择腹腔镜手术是首选。腹腔镜手术虽有微创的优点，但传统腹腔镜需向腹腔内注入二氧化碳气体，会引起循环血液中二氧化碳含量异常升高，又称高碳酸血症，CO2气腹及全身麻醉的影响，对胎儿有潜在影响[6]。本院选用悬吊式免气腹腹腔镜手术[7]，这结合开腹和腹腔镜手术两者的优点[8]，首先通过悬吊壁制造操作空间，避免CO2气腹，使血流动力学更稳定，对孕妇及胎儿影响小;其次通过脐孔腹腔镜探查，在下腹部选择合适辅助切口，手术操作方便安全，常规传统手术器械和腔镜器械均能进入腹腔操作[9]，器械自由出入腹腔，剥除卵巢囊肿时，可将卵巢拉至切口部位，用开腹手术器械直接缝合止血，大大节省了手术费用和手术时间，降低了手术风险;取样时，切口较大，便于将其放入取样袋，降低手术风险;术后脐孔及下腹部伤口均较小，减少了患者术后疼痛、切口感染、切口裂开的几率。

悬吊式腹腔镜手术在孕妇群体手术有以下经验：1）选择合适的病例，妊娠合并卵巢肿瘤常常因急腹症住院，需要在术前改善检查，排除手术禁忌证，选择合适的患者进行手术，手术前与患者充分沟通，同意后进行手术。对于孕周大于24周以上[10]、腹壁脂肪厚手术视野暴露困难、盆腔粘连严重、子宫内膜异位症及多次手术史的患者不考虑选择此种手术方式[11];2）麻醉方式的选择，可选择对母儿影响小的腰硬联合麻醉，特殊情况下可选择全身麻醉，本院手术患者仅1例选择全身麻醉，因该患者孕周大，子宫增大如孕四月，且合并双侧卵巢肿瘤，一侧肿瘤直径12cm，一侧肿瘤直径6cm，术中视野暴露困难，需进行双侧卵巢肿瘤剥除术，手术时间长，故选择全身麻醉;3）因妊娠子宫增大且质地软，手术过程中尽量轻柔小心，避免误伤子宫，为预防术后先兆流产，术中术后均予黄体酮肌注抑制子宫收缩，术毕选择温0.9%的氯化钠溶液冲洗腹腔，避免寒冷刺激诱发宫缩;4）手术医师应选择具有腔镜基础，经过培训，解剖熟练的医生做主刀;5）手术切口选择在囊肿侧，利于术者操作，此外可应用特殊开腹手术器械和电能量器械，术中烟雾能被及时吸收，甚至能将囊肿剥除后提供切口缝合，再还纳回腹腔，缩短了手术时间[12];6）因为操作空间小，手术难度较开腹手术困难，故需要医生对手术解剖部位熟练掌握，合理使用器械，与助手配合默契处理手术中发生的各种问题并及时解决至关重要，能避免并发症的发生[13]。7）对于育龄期妇女，应重视婚前、孕前检查，及时发现卵巢肿瘤，做到早期诊断、早期治疗，孕期发现盆腔包块，可行B超或MRI检查[14]。

本院8例妊娠合并卵巢肿瘤患者进行悬吊式免气腹腹腔镜手术均成功，无术后并发症发生，均能继续妊娠。因此悬吊式免气腹腹腔镜为妊娠期合并卵巢肿瘤患者提供了全新的手术方式，结合了微创和开腹手术优点，有很好的应用前景。

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