思政理论融入公共卫生专业课程教学实践

王建明

(南京医科大学 公共卫生学院，江苏 南京)

一 引言

传统观点认为，思政课的任务是“价值引领”，专业课老师负责知识传授和专业能力培养[1]，往往存在思政理论课和专业课教学之间“两张皮”现象[2]。习近平总书记在全国高校思想政治工作会议上的重要讲话指出：“把思想政治工作贯穿教育教学全过程”，“各类课程都要与思想政治理论课同向同行，形成协同效应”。本文以南京医科大学《预防医学导论》教学实践为例，介绍在公共卫生专业课教学中如何将“课程”与“思政”交互融合，“知识传授”和“价值引领”有机统一，实现润物无声，育人无痕。

二 思政教育融入专业课程，学科育人和课程育人水乳交融

过去的大学思政课往往居高临下、空洞说教、形式刻板、气氛沉闷，学生无精打采，老师苦恼不已，主要原因在于思想政治理论与学生专业实践分离，犹如两根铁轨，虽同向同行，但难以产生交叉共鸣[3]。医学是以预防、治疗疾病和促进健康为目的的一门科学，如何发掘医学专业课程中思想政治教育元素，并有效融入人才培养全过程，是医学院校亟待思考、解决的热点和重点问题[4]。

在全国高校思想政治工作会议召开的大背景下，“课程思政”的概念应运而生。“课程思政”旨在通过变革专业课、思政课等相对独立、碎片化的育人模式，整合各类资源，挖掘思政元素，强化育人效果[5]。课程思政≠课程+思政，而是在专业课的教学内容中有机融入思政元素，通过潜移默化的方式引导和践行社会主义核心价值观，在发挥专业课知识传递功能的同时以润物细无声的方式发挥思政教育的“正能量”[6,7]，打破专业教育和思政教育“两张皮”的困境，简单地概括就是实现“1+1>2”效应[5]。

思政课程与课程思政既有区别又有联系。从区别来看，思政课程是指具有思政属性和特殊育人功能的课程，课程思政是指所有课程都包含思政要素和特殊育人功能。从联系来看，有思政要素与功能的课程都可以归为课程思政，因此思政课程也归属于课程思政范围，两者存在包容关系[8]。

三 唯物辩证法的基本规律在公共卫生专业课教学中的体现

唯物辩证法是由马克思首先提出，经其他学者发展而形成的一套世界观、认识论和方法论的思想体系，是一种研究自然、社会、历史和思维的哲学方法，是对世界本质及其普遍特征和规律的认识和理解。现代医学的成果均是通过辩证唯物主义这一理论运用到医学实践中产生的，医学生要想深刻了解医学、认识疾病，就必须运用这一定律去思考、分析和综合[9]。如何培养学生的辩证思维能力对于学好医学专业知识具有重要意义。下面以对立统一规律为例，介绍如何运用矛盾分析法讲授“预防医学”的相关专业问题。

（一） 对立统一规律在寄生虫感染与过敏性疾病关联中的体现

人类社会的发展史就是与疾病作斗争的历史，寄生虫、细菌、病毒等病原体感染引起的传染性疾病和人类社会发展紧密相连。寄生虫是一类在宿主或寄主体内或附着于体外以获取维持其生存、发育或繁殖所需营养或者庇护的一类生物。由于寄生虫的寄生会导致宿主健康和生命受损，因而一直被认为是人类的“敌人”，寄生虫病已成为全球性公共卫生问题[10]。在不发达地区的农村贫困人口中，多种寄生虫混合感染常常与社会经济和文化落后互为因果，是阻碍第三世界国家发展的重要原因之一。近年来，随着经济社会发展、居住环境和饮用水卫生改善、粪便无害化处理以及抗寄生虫药物的使用，人群中重点寄生虫感染率显著下降，多数地区已处于低度流行或散发状态，寄生虫感染导致的疾病负担不断下降。勿庸置疑，这是人类公共卫生事业发展的积极成果[11]。

流行病学调查资料显示，随着寄生虫尤其是蠕虫感染率降低，人类过敏性疾病和炎症相关性疾病的发病率却在增加，这种流行病学上的负相关提示两者间存在某种关联。深入研究发现，这可能跟婴幼儿期生活的环境过于“卫生”有关。“卫生假说”指出，被视为“敌人”的寄生虫，在某些情况下也会成为人类的“朋友”[12]。机体免疫系统对抗寄生虫的过程和过敏反应有诸多相似之处，寄生虫感染宿主后引发机体免疫应答，机体借助免疫机制清除这一陌生来客。但是寄生虫与人类共存了数千年以上，在进化过程中逐渐产生免疫逃避机制，从而保护其免于被机体的免疫系统清除，这种免疫逃避在对抗过敏疾病中起到一定作用[13]。寄生虫感染可在一定程度上阻止炎症性肠病、糖尿病、自身免疫性疾病及过敏性疾病等的发生[14,15]。

唯物辩证法指出：一切存在的事物都是由相互对立、相互统一的矛盾组合而成，矛盾双方既对立又统一，从而推动事物的发展。思政课上，老师在介绍对立统一原理时往往从理论学上讲解同一性和斗争性这两种矛盾的基本属性，但是学生很难有切身的体会，无法真正理解对立统一原理的内涵和意义。这时就可以发挥专业课的优势，以寄生虫感染与人类过敏性疾病之间的关联为例，展示事物间既对立又统一的关联。一方面，寄生虫需要依靠宿主，其生长、发育和繁殖可造成宿主营养不良，甚至死亡。另一方面，寄生虫为了逃避宿主免疫，会产生一系列调控因子，反过来又有可以减轻或改善机体免疫相关性疾病[13]，从而使寄生虫成为抗过敏及抗炎因子的重要候选因子[16]。那么能否通过人为“感染”寄生虫来预防或治疗过敏性疾病呢？动物实验和临床试验均显示，某些蠕虫感染对自身免疫性疾病具有显著的治疗作用[17]。但感染寄生虫的种类、时间、剂量、部位等还需要更进一步研究，其安全性和伦理问题仍需考虑。

既然寄生虫既是“敌人”，又是“朋友”，那么我们该消灭还是保留它们呢？这时可引导学生从唯物辩证法的“重点论”和“两点论”出发来分析该问题。所谓“两点论”，就是在处理众多矛盾时，要两点兼顾，既关注主要矛盾，又要看到次要矛盾；在处理某个矛盾时，既关注矛盾的主要方面，又要看到矛盾的次要方面。如果只注重一方面而忽视另一方面就是“一点论”。所谓“重点论”就是在处理多个矛盾时，要重点抓主要矛盾，解决主要矛盾；在处理某一矛盾时，要重点把握矛盾的主要方面，不能主次不分，等量齐观。要“一分为二”，“合二为一”，全面分析，主次分明，否则就会犯均衡论错误。

（二） 矛盾的普遍性和特殊性与甲状腺癌筛查的争论

疾病有其发生、发展、转归的规律，如果能够使用一种或几种检测方法在疾病临床前期就识别出异常特征，如出现肿瘤早期诊断与生物标志物、血脂、血糖、血压异常升高等，在此基础上对异常或可疑异常的人进一步进行临床诊断、治疗，就可以在疾病早期阻止或延缓疾病进展，改善预后。筛查就是在此背景下提出的疾病第二级预防的重要手段，如产前唐氏筛查对于发现遗传缺陷儿，妇女两癌筛查对于早期发现乳腺癌和宫颈癌等发挥了重要作用，从这点上来说，筛查是值得推广的公共卫生策略。

然而，唯物辩证法指出：矛盾除了具有普遍性外，还具有特殊性。所谓特殊 性是指具体事物的矛盾及某一矛盾的各个方面都有其特点。在分析和解决问题时，应该具体问题具体分析，要在矛盾普遍性原理的指导下，重点分析具体矛盾的特殊性。对于筛查而言，我们也应该“具体问题具体分析”。

以甲状腺癌为例，在一般人群中筛查甲状腺癌是否真的有益？是否值得推广呢？如果缺乏“具体问题具体分析”的思维方法，一味盲从“早发现、早诊断、早治疗”这一普遍性标准就会犯惨痛的错误。此时可向学生介绍韩国开展甲状腺癌筛查项目引起的争议，引导学生理解“具体问题具体分析”，认识矛盾的特殊性。

上世纪90年代初，韩国经济高速发展，开始步入发达国家行列。为了提高国民健康，韩国政府推出了“国民健康计划”，将甲状腺超声检查纳入常规体检，费用由医疗保险支付[18]。随后的十余年，韩国甲状腺癌发病率以每年不低于25%的速度增长，但同期甲状腺癌死亡率却保持不变。这一不合逻辑的现象引起了科学家的广泛关注，经过研究后一致认为，韩国甲状腺癌发病率的快速增长是筛查导致过度诊断所致[18]。韩国医师联盟开始宣传甲状腺癌过度诊断的危害，建议不要常规采用超声进行筛查。随后，韩国甲状腺癌发病率开始迅速下降，手术量也大幅度减少[19]。美国癌症协会和世界卫生组织也建议，对于无症状人群开展甲状腺癌筛查弊大于利[20,21]。

本例说明了运用矛盾的观点来分析处理医学问题的重要性。总体而言，筛查是一项值得推广的公共卫生策略，对于防制疾病、改善预后、提高生命质量具有重要价值。但是对于不同健康问题需要采用不同的分析方法。甲状腺癌是一种病程长、进展慢的实体肿瘤，是恶性肿瘤中存活率和治愈率最高的肿瘤，目前尚无足够证据表明使用颈部触诊或超声筛查可改善健康结局，这是它的特殊性。因此，筛查疾病时需要具体问题具体分析，其唯物辩证法的哲学依据就在于共性和个性、矛盾普遍性和特殊性等哲学范畴的辩证关系。

类似可讨论的话题包括“能否通过检测前列腺特异性抗原（PSA）筛查男性前列腺癌”[22, 23]。PSA是由前列腺上皮细胞分泌产生，存在于前列腺组织和精液中，正常人血清中含量极微。自1991年美国食品药品监督管理局批准血清PSA作为前列腺癌的筛查指标以来，PSA筛查迅速得到普及和推广[24]。然而，近年来关于PSA功过是非的争议日益增多，这一曾经令人类为之深受鼓舞的前列腺癌预测手段甚至被形容为一个“耗资巨大的公共卫生灾难”。检索有关PSA筛查的临床随机对照试验发现，PSA对筛查人群的总死亡率可能无影响（IRR=0.99；中等证据强度），对前列腺癌特异性死亡率也可能无影响（IRR=0.96；低证据强度）[25]。欧洲前列腺癌筛查（ERSPC）试验和瑞典Göteborg试验的结果也表明PSA筛查增加了过度医疗和社会成本[25]。为什么会出现这样的结果？不是一直提倡“三早”吗？讨论这一问题就需要学生运用“具体问题具体分析”的理论。虽然前列腺癌是一种常见肿瘤，但患者死于前列腺癌的中位年龄是80岁。在所有死于前列腺癌的患者中，超过2/3年龄超过75岁，也就是说前列腺癌对寿命的影响较小。另外，前列腺癌根治术和放疗等治疗手段会带来勃起功能障碍、尿失禁和肠道症状等多种并发症。因此，临床医生和患者在进行PSA筛查之前，应权衡利弊，尤其要考虑接受活检和治疗相关的并发症，避免盲目筛查所引起的过度诊断和过度治疗[26]。

与“具体问题具体分析”类似的提法还有 “实事求是”、“与时俱进”等，这种认识事物和分析事物的方法在我国的卫生政策分析和实践中得到广泛应用。公共卫生工作者实施干预措施时要一切从实际出发，具体问题具体分析，慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究证据，结合当地情况和民众服务需求制定切实可行的卫生政策[27]。

四 小结

马克思主义哲学的核心在于其对唯物辩证法观点的阐述，唯物辩证法的实际作用是帮助人们通过解析矛盾把握事物变幻莫测的奥秘。在哲学和医学相互融合的过程中，一定要引导学生自觉运用辩证法理解和掌握专业知识，并能熟练运用到医学实践过程中。“同向同行、协同育人”需要根据不同专业课程的特点和规律，在实现专业课程传授知识、培养技能等基本功能的基础上，深入挖掘并有机融合价值引领和立德树人的功能。对学生起到“随风潜入夜，润物细无声”潜移默化的教育作用[28]。