医护人员对预先指示的态度及行为意向影响因素研究

马伟，薛青云

现代医疗科技是一把双刃剑。一方面挽救了无数人的生命，另一方面相当一部分终末期患者依靠维生设施无限期地延缓死亡。目前随着公众权利意识的觉醒及对死亡质量的关注，人们越来越重视“尊严死”权利，对待维生医疗的态度越来越理性。实证研究显示，相当比例患者不愿在终末期接受维生医疗[1]。预先指示制度契合了我国患者拒绝维生医疗的现实需求，对有效保障患者医疗自主权和人格尊严具有举足轻重的意义。预先指示是指有决策能力的患者，预先制订一份对未来自己因病情恶化丧失决定能力时是否接受或拒绝维生治疗的医疗照护选择[2]。预先指示最早于1967年被美国的安乐死协会提出，目前已得到美、英、澳、德、韩等多国立法支持[3]。由于文化传统、国情等方面原因，预先指示在我国大陆立法条件尚不具备，需要积极推广实践取得“事实认可”后，才能最终获得制度性“法律认可”。临床一线医护人员是预先指示的主要实践者和重要推广者，在推广和实施中扮演着重要的角色。基于此，本文通过调查分析医护人员预先指示态度及行为意向影响因素，探讨预先指示推广中的阻碍因素和推广实践路径，保障患者的医疗自主权和生命尊严权，对预先指示制度立法提供实践支撑。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2019年9—10月，采用分层抽样和简单随机抽样相结合的方法，从山东省东、中、西部分别随机抽取三级医院1家、二级医院2家、一级乡镇卫生院和社区卫生服务中心3家。从每家医疗机构采取随机数字表选取调查对象时，均邀请工号后两位和随机数字表数字一致的临床一线医疗、护理人员作为调查对象。纳入标准：（1）从事临床一线工作；（2）已通过执业医师资格考试或护士资格考试；（3）自愿参与本研究。排除标准：（1）非该医院医护人员，包括实习生及进修生；（2）因各种原因不能完成调查者。

1.2 研究工具 （1）一般人口学资料：由研究者自行编制问卷收集，包括性别、年龄、专业、科室、工作年限、婚姻状况、宗教信仰、学历、职称等。（2）预先指示调查问卷：通过文献复习法，由课题组编制形成初步调查问卷。抽取12例15年以上工龄的医生、护士（医生5例，护士7例）进行面对面访谈，整理访谈资料，将访谈者提到的一些观点纳入问卷中，形成最终问卷。访谈对象全部有过处理患者死亡的经历，对死亡、临终关怀、预先指示制度较普通人有更多思考。最终问卷主体内容包括两部分，个人经历部分（16个条目），“预先指示”的态度及原因部分（12个条目），共28个条目。个人经历部分问卷的Cronbach's α系数为0.775，“预先指示”的态度及原因部分问卷的Cronbach's α系数为0.701，由5例专家（全部为高级职称，2例研究方向为卫生统计学，2例为卫生事业管理，1例为医学人文）对问卷两个部分的内容进行了评估，其内容效度分别为0.92、0.91。问卷设有对“预先指示”“指令型生前预嘱”“代理型医疗决策”的概念解释。“指令型生前预嘱”指当个体处于不可治愈的生命末期时，使用或不使用维生治疗措施的意愿；“代理型医疗决策”是指个体指定当丧失自主意识后为其做医疗决策的行为人，但并不预先说明接受或不接受维生治疗措施[4]。

1.3 资料收集方法 本次调查充分发挥信息技术优势，利用问卷星APP省时、省力、方便、快捷、统计准确的特点，以问卷星为载体，委托访谈人员向其所在单位及兄弟医疗机构医护人员通过微信发放，采取随机数字表，邀请工号后两位和随机数字表数字一致的人填写。问卷在开头部分详细说明了填写要求，要求调查对象阅读并理解后进入答卷，在“预先指示”的态度和原因部分设置了对预先指示、指令型生前预嘱、代理型医疗决策名词的解释，要求被调查者阅读并理解。共发放问卷540份，回收540份，剔除漏填数据问卷、相似答案过多的问卷和异常值问卷，回收有效问卷530份，问卷有效回收率为98.1%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析预先指示态度的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义，三组计数资料两两比较调整检验水准为P＜0.017。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 530例调查对象中，男127例（24.0%），女403例（76.0%）；年龄20～34岁245例（46.2%），35～49岁231例（43.6%），≥50岁54例（10.2%）；医疗人员203例（38.3%）、护理人员327例（61.7%）；来自重症监护病房（ICU）或肿瘤科88例（16.6%），其他专业442例（83.4%）；工作年限1～15年304例（57.4%），16～25年137例（25.8%），≥26年89例（16.8%）；已婚447例（84.3），未婚或其他74例（15.7%）；无宗教信仰502例（94.7%），有宗教信仰28例（5.3%）；学历为专科113例（21.3%），本科350例（66.0%），研究生及以上67例（12.7%）；初级职称239例（45.1%），中级211例（39.8%），高级80例（15.1%）；工作在三级医院197例（37.2%），二级医院255例（48.1%），乡镇卫生院或社区卫生服务中心78例（14.7%）；来自肿瘤医院71例（13.4%），其他医院459例（86.6%）；患过严重疾病者22例（4.2%），未患过严重疾病者508例（95.8%）；209例（39.4%）有过丧亲经历；472例（89.1%）经历过患者死亡；145例（27.4%）跟患者讨论过终末期医疗；236例（44.5%）听说过“预先指示”，294例（55.5%）没听说过。

2.2 医护人员对预先指示的态度及行为意向

2.2.1 医护人员对指令型生前预嘱的态度及行为意向530例医护人员中，445例（84.0%）赞同指令型生前预嘱，85例（16.0%）不赞同。“尊重患者选择的权力”是赞同使用的首位原因，不赞同的首位原因是“不清楚生前预嘱是否符合法律规定”，其他原因见表1。

2.2.2 医护人员对代理型医疗决策的态度及行为意向530例医护人员中，373例（70.4%）赞同代理型医疗决策，157例（29.6%）不赞同代理型医疗决策。赞同的首位原因是“能反映患者意愿”，不赞同的首位原因是“患者拒绝继续治疗的意愿可能会被代理人改变”，其他原因见表2。

2.2.3 医护人员对推广预先指示的态度和行为意向530例医护人员中，384例（72.4%）愿意协助患者制定预先指示，146例（27.6%）不愿意或不清楚；446例（84.2%）愿意把预先指示相关知识介绍给其他人，84例（15.8%）不愿意或不清楚；257例（48.5%）愿意马上签署生前预嘱，273例（51.5%）不愿意或不清楚。

表1 医护人员对指令型生前预嘱不同态度的原因Table 1 Reasons on attitudes towards directive living wills of physicians and nurses

表2 医护人员对代理型医疗决策不同态度的原因Table 2 Reasons on attitudes towards surrogate medical decision-making of physicians and nurses

2.3 不同特征医护人员帮助患者制定预先指示的意愿比较 不同性别、年龄、专业、工作年限、学历、职称、是否跟患者讨论过终末期医疗、是否听说过预先指示医护人员帮助患者制定预先指示的意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同科室、婚姻状况、宗教信仰、医院等级、是否为肿瘤医院、是否患过严重疾病、是否有丧亲经历、是否经历过患者死亡医护人员帮助患者制定预先指示的意愿比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4 医护人员帮助患者制定预先指示意愿影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否愿意帮助患者制定预先指示为因变量（赋值：愿意=0，不愿意=1），以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量（自变量赋值见表4）进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄、是否和患者讨论过预先指示和是否听说过预先指示是医护人员帮助患者制定预先指示意愿的影响因素（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

3.1 医护人员对预先指示的知晓情况 本研究显示，530例调查对象中，只有236例（44.5%）医护人员听说过预先指示，知晓率较低，低于国际上一些学者的研究结果，如沙特阿拉伯（＞64.9%）[5]、瑞士（75%）[6]。在国内，本调查为2019年度医护人员对预先指示的知晓率调查，明显高于谈学灵等[7]2017年的研究（18.7%）和张汛滔等[8]2014年的研究（15.3%）。本研究的调查对象主要为山东省医护人员，山东省医护人员对预先指示的知晓率是否高于其他地方，需要进一步的研究。

3.2 医护人员对预先指示的态度与行为意向分析 不赞同指令型生前预嘱、代理型医疗决策的原因中，分别有68.2%、66.2%选择了“不清楚生前预嘱是否符合法律规定”“没有法律和制度依据”，说明是否立法影响医护人员对预先指示的接受度。但是，目前我国尚未构建出符合我国国情的预先指示医疗法律法规或制度[9]。美国、澳大利亚、德国、新加坡等实施预先指示的国家分别针对预先指示进行了立法[10-12]。中国台湾地区2000年出台了《安宁缓和医疗条例》，中国香港法律改革委员会2006年8月发表了《医疗上的代作决定及预设医疗指示报告书》。美国是实施预先指示最好的国家，其于1976年通过了《自然死法案》（Natural Death Act），之后不断演进，1991年12月美国联邦政府制定《患者自决法案》（Patient Self-determination Act）[10]。从国际经验和一些学者研究的结果来看[13-14]，医务人员是开展和传播预先指示的主力军[15-17]，相关法律的出台解决医护人员的顾虑是推动预先指示实施的重要保障。不赞同指令型生前预嘱的原因中，仍有较多人选择了“感觉违背医生救死扶伤的天职”（40.0%）、“与患者讨论这个话题让我感到不舒服”（36.5%）、“讨论预先指示显得冷漠麻木”（35.3%），可见上述观念的影响较大，应进一步培训引导医护人员对死亡的正确认知，减少医师的职业道德绑架。

表3 不同特征医护人员帮助患者制定预先指示的意愿比较〔n（%）〕Table 3 Intention to help patients make living wills among physicians and nurses by personal characteristics

3.3 医护人员对预先指示的行为意向 350例被调查者中，只有16.0%的被调查者不赞同指令型生前预嘱，29.6%不赞同代理型医疗决策，生前预嘱在医护人员中接受度高高于代理型医疗决策。257例（48.5%）的医护人员愿意马上签署生前预嘱，273例（51.5%）不愿意或不清楚。说明医护人员对预先指示的赞同度和执行意愿不一致。了解预先指示的医护人员更倾向于帮助患者制定预先指示，说明医护人员对预先指示的接受度较高。应对医护人员加强预先指示相关内容的培训，使其充分了解预先指示，提升其内在认可度[18]。本研究结果显示，ICU或肿瘤科医护人员与其他科室相比较，肿瘤医院的医护人员与其他医院相比较，帮助患者制定预先指示的意愿差异无统计学意义。一般来讲，ICU、肿瘤科、肿瘤医院是面对患者死亡较多的地方，应重点加强对这类科室医护人员的培训。有研究显示，通过在社区和肿瘤患者中开展培训，居民、患者对预先指示的认识也会明显提高[19-22]。从医护人员和社会公众两个方面加强培训，将会收到更好的效果。

表4 变量赋值情况Table 4 Assignments of variables associated with physicians and nurses'intention to help patients make living wills

表5 医护人员帮助患者制定预先指示意愿影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with physicians and nurses' intention to help patients make living wills

3.4 影响医护人员帮助患者制定预先指标意愿的因素 单因素分析中，不同性别、年龄、专业、工作年限、学历、职称、是否跟患者讨论过终末期医疗、是否听说过预先指示医护人员帮助患者制定预先指示的意愿不同。女性、35～49岁年龄组、医疗人员、工作年限16～25年、高学历者、高职称者、跟患者讨论过终末期医疗的被调查者更倾向于帮助患者制定预先指示。多因素分析中，年龄、是否和患者讨论过终末期医疗和是否听说过预先指示是医护人员帮助患者制定预先指示意愿的影响因素。学历较高的人往往对生死、生活质量等问题思考较多，加之我国医学高等教育课程设置中均有与临终、姑息相关的内容，这可能使文化程度较高的医护人员相对更认同预先指示。中间年龄组、中间工作年限组更倾向于帮助患者制定预先指示，这可能与年轻医护人员对死亡和临终状态的认识不够或更愿意采取积极的应对方式，而年龄较高者顾虑较多有关。调查对象本身是否患过严重疾病、是否有丧亲经历、是否经历过患者死亡与是否愿意帮助患者制定预先指示无关，可能的原因是在这方面“共情”的影响不大，医护人员能较为理智的处理患者和自身。普通民众、患者及家属是否与医护人员存在差异，还需进一步研究。

综上所述，医护人员本应是推广和实施预先指示的主力军，但本研究发现医护人员缺乏预先指示的相关知识，推广意愿较高，但有诸多顾虑，实践中对预先指示存在一定的推广意愿和行为意愿脱节。需要相应配套的法律法规或制度保障来共同推进，解决医护人员后顾之忧。另外，有必要通过多种途径有针对性地加强医护人员和社会公众预先指示知识的培训，使其深入了解预先指示的内容及理念，从而帮助患者尊崇自身意愿做出合理选择，以保障人口老龄化背景下终末期患者医疗自主权和生命尊严权，推动终末期患者安宁缓和医疗的依法进行。

本文无利益冲突。