硫酸镁应用于神经阻滞麻醉的研究进展

彭洁，谭永星

（桂林医学院附属医院，广西 桂林）

0 引言

镁（magnesium，Mg）离子是人体内第四丰富的阳离子，作为一种辅因子参与300多种涉及能量代谢和核酸合成的酶促反应，同时也是生理性的钙离子通道阻滞剂，具有N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体拮抗作用，在动物和人类的疼痛模型中显示了具有抗疼痛伤害作用[1-3]。但目前多数研究侧重于硫酸镁（MgSO4）的静脉使用方面，对其用于神经阻滞的报道较少。本文现就硫酸镁应用于神经阻滞的研究进展予以综述，为今后临床上选择局麻药辅助剂提供参考。

1 镇痛机制

NMDA受体主要分布在中枢系统中，如大脑、脊髓，在外周也有分布，属于离子型受体，对钙离子具有高通透性。机体的伤害性刺激引起脊髓背角释放谷氨酸等兴奋性神经递质,作用于NMDA受体引起钙离子内流,使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高,形成中枢敏感化,表现为损伤后神经元兴奋阈值降低，引起术后疼痛。硫酸镁作为拮抗剂能抑制中枢神经系统NMDA受体的兴奋与钙离子内流,降低中枢神经系统对疼痛的敏感性,产生镇痛作用。作用于外周NMDA受体和钙离子通道时,降低效应感受器敏感度,消除外周敏感化[4，5]。

2 臂丛神经阻滞

Aytac等研究结果显示在行腋路臂丛神经阻滞时，普鲁卡因混合硫酸镁比单用普鲁卡因和阻滞后静脉泵注硫酸镁感觉阻滞和运动阻滞时间显著延长，而加入150mg MgSO4组比100mg MgSO4组阻滞时间更长，未发现副作用。Elyazed等[6]将需行锁骨下臂丛神经阻滞105名患者分成三组，硫酸镁组和右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）组比单一罗哌卡因组镇痛时间延长，术后镇痛需求减少。其中DEX组比MgSO4组起效时间更快、镇痛持续时间更长、术后镇痛药需求量更少，但DEX组术中低血压和心动过缓的发生率高于MgSO4组。从有效性和安全性综合比较，MgSO4比DEX更适合成为局麻药佐剂。四名肩部异常性痛觉过敏、僵硬和功能障碍的老年患者接受多模式镇痛，疼痛仍持续存在并患有失眠。英国曼彻斯特中央大学医院在超声引导下对他们行肩胛上神经阻滞[7]，注射6ml0.25%布比卡因和1g Mg的混合液。回访报告显示：18周中四名患者肩痛、功能活动以及失眠得到了持续的改善，对于多模式镇痛需求显著降低。神经阻滞后3h内的镇痛效应由布比卡因产生，而延长的18周内获得令人满意的止痛效果是镁离子的作用。随后给六名肩痛患者在超声引导下行肌间沟神经阻滞[8]，注射15ml0.1%布比卡因和1g Mg混合液，镇痛效果持续了16周。超声下行臂丛神经阻滞是一种治疗异常肩痛安全的方法，局麻药混合低剂量的硫酸镁使臂丛神经阻滞安全有效且效果更持久[9]。

3 坐骨神经阻滞

Tomoaki等人的一项研究中发现在浸泡青蛙坐骨神经的林格液中增加镁离子浓度能增强局麻药的神经阻滞作用。对需接受脚趾截断术的糖尿病患者行坐骨神经阻滞，孙捷豪等[10]的实验证明0.25%罗哌卡因添加200mgMgSO4比单独使用0.25%罗哌卡因延长感觉阻滞时间，减少术后镇痛所需剂量。与0.375%罗哌卡因组产生相同的止痛效果,降低高浓度局麻药对糖尿病患者产生神经毒性的可能性[11]。

4 股神经阻滞

对ASA I-II级接受膝关节镜下前交叉韧带重建手术的107名患者行股神经阻滞，Perihan发现加入150mg MgSO4比单用左旋布比卡因延长感觉和运动阻滞持续时间，减少阿片类和非甾体类镇痛药的使用量，提高术后镇痛质量和患者满意度且不良反应的发生率没有增加。Chawki[12]等在院前医疗部门对单纯股骨干骨折的患者进行创伤性疼痛的院前治疗，采用股神经阻滞法。实验组注射15ml2%利多卡因加肾上腺素(1:200000)和3ml MgSO4（450mg），对 照 组 注 射15ml2%利 多 卡因加肾上腺素(1:200000)和3ml生理盐水。结果显示：加入MgSO4的实验组与对照组相比，感觉阻滞时间延长（226±64minVS116±70min），第一次提出镇痛要求时间也明显延长（276±139minVS160±79min）,对吗啡的需求量显著降低(2±2mgVS5±3mg),且未发现任何不良反应。硫酸镁与局麻药配伍用于股神经阻滞，使阻滞持续时间延长，疼痛强度降低，镇痛效果增强，同时镇痛药的使用减少且未增加副作用。

5 腹横肌平面阻滞

腹腔镜手术是一门新发展的微创手术，创伤比传统手术小，因此临床医生常常忽略患者术后疼痛情况。由手术切口、内脏牵拉以及CO2气腹等引起的疼痛严重时能影响心肺功能。K Al-Refaey等[13]采用腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）治 疗 接 受腹腔镜胆囊切除术患者的术后疼痛，陈春龙等[14]则采用TAPB治疗腹腔镜子宫切除的术后疼痛，两个实验结果均表明硫酸镁作为局麻药佐剂，能增加阻滞时间延长镇痛效果，降低患者术后疼痛评分，减少镇痛药的消耗量，且不增加不良反应。

6 剂量选择

目前硫酸镁用于神经阻滞的实验剂量范围多在100-500mg之间,未给出选择剂量的理由，没有最适剂量的相关报道，这些都有待进一步研究探讨。

7 不良反应及其防治

硫酸镁用于神经阻滞的安全有效性已经在当前临床研究中得到了肯定,但如使用不当，会导致高镁血症。血清Mg浓度达到4mmol/L时，患者深腱反射消失；达到5-7mmol/L，患者会出现嗜睡、心动过缓、低血压、复视、言语模糊等；达到10-15mmol/L时，患者出现神经反射减弱、肌肉麻痹、呼吸停止、心跳骤停[15-17]。若患者出现上述症状，缓慢静脉注射葡萄糖酸钙可有效逆转高镁血症[18,19]。

8 小结与展望

硫酸镁的安全性、有效性和经济性，使其作为局麻药佐剂用于临床神经阻滞具有良好的发展前景。但阻滞不同神经是否剂量选择不同，镇痛效果与剂量又是否成相关性，这些问题需要更多的研究探讨，也是未来的研究方向。