回授法在慢性牙周炎患者口腔卫生自我管理中的效果观察

雷冰，杨棽华，苗棣，曾令霞

（1.西安交通大学口腔医院 牙周粘膜科，陕西 西安710004；2.西安交通大学公共卫生学院 流行病与卫生统计学教研室，陕西 西安710061）

慢性牙周炎是发生在牙周支持组织的疾病，发展到晚期可出现牙齿的松动、移位、脱落，是我国成年人丧失牙齿的首要原因， 与许多全身系统性疾病有着密切的关系， 极大的危害人民群众的健康和生活质量[1]。 第四次全流行病学调查显示，全国35～44岁年龄段人群和55～64 岁老年人群的牙周健康率仅为9.1%和5.0%[2]。 慢性牙周炎治疗周期长，病情易反复，患者良好的自我口腔卫生管理是有效的控制慢性牙周炎病情并能预防疾病的发生及进展[3]。 在临床护理中发现患者口腔卫生管理较差，一部分患者依赖医生的治疗，忽略了自我口腔卫生维护的作用，医务人员需要对患者反复进行健康教育[4]，让患者提高口腔卫生知识，重视口腔卫生，自觉维护口腔卫生，主动配合治疗及口腔护理。 回授法是一种“回馈教学法”，是指医务人员进行健康教育，患者能够复述或者演示学到的知识[5-6]。本研究对慢性牙周炎患者使用回授法进行护理干预，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年8 月—2018 年4 月在我院牙周病科就诊的慢性牙周炎患者为研究对象，采用同期对照研究设计，按初次就诊日进行分组，单数日就诊患者纳入对照组共102 例， 双数日初次就诊的患者纳入观察组共100 例。 纳入标准：（1）初次就诊的患者自愿参与治疗且能按时复诊；（2）患有慢性牙周炎，均符合第4 版《牙周病学》中诊断标准[1]；（3）年龄≥16 岁；（4）手部灵活度良好；（5）全身健康状况良好。 排除标准：（1）沟通障碍；（2）精神及认知障碍；（3）语言表达不清楚；（4）口内自然牙总数＜15颗；（5）服用某些药物易引起牙周炎症组织发展。 所有患者均知情同意，自愿参与本研究，本研究通过伦理认证， 并报医院伦理委员会批准[审批号：xjkq11（2017）NO.010]。样本量满足研究设计需求[7]。对照组102 例，对照组男48 例，女54 例；年龄16～30 岁25例，30～50 岁44 例，≥50 岁33 例；文化程度：大专以下学历39 例，大专及本科54 例，研究生以上9 例；慢性牙周炎程度：轻度34 例，中度46 例，重度22例。观察组100 例，男41 例，女59 例；年龄16～30 岁24 例，30～50 岁51 例，≥50 岁25 例； 文化程度：大专以下学历35 例， 大专及本科51 例， 研究生以上14 例；慢性牙周炎程度：轻度36 例，中度43 例，重度21 例。 2 组患者基础治疗方案均为：口腔检查制定治疗计划→全口龈上洁治术→上半口龈下刮治及根面平整术→下半口龈下刮治及根面平整术→1 周后复诊检查→3 个月复诊评估后根据恢复情况再拟定治疗计划。 2 组慢性牙周炎患者在年龄、性别、文化程度、疾病严重程度、治疗方式比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规健康教育方式， 患者初次就诊时便开始实施，5 次门诊就诊均进行健康教育，每次间隔7～10 d 就诊1 次，每次20 min，由统一培训专科护士进行健康教育，宣教内容与观察组相同，主要包括慢性牙周炎的病因、症状、治疗、预防及定期复查的必要性、牙刷及牙缝刷的选择、正确的刷牙方法、牙线和牙缝刷的使用方法等相关知识和技能[1，8]。健康教育结束后发放统一制定的慢性牙周炎患者健康教育单。

1.2.2 观察组 在慢性牙周炎常规健康教育基础上，给予回授法，具体干预方法如下。

1.2.2.1 成立研究小组 小组成员共有6 人， 包括牙周病科专科护士4 人，牙周病科主治医师2 人。主要职责：牙周专科护士负责观察组的健康教育、评估和问卷、量表的调查；制作健康教育宣传单；使用微信及电话进行随访；负责资料的收集与整理。主管医生担任回授法健康教育的顾问； 参与回授法的干预及护理评估；负责回授法内容审核及执行监督；提供慢性牙周炎患者治疗、复诊及心理支持指导。小组成员均经过回授法护理干预的方法及技巧的培训。 在研究过程中，慢性牙周炎专科护士每日进行排班，并且独立于门诊排班之外， 能确保有时间和精力完成慢性牙周炎患者的回授法干预和跟踪随访管理。

1.2.2.2 制定管理方案 回授法管理小组参考国内外相关书籍及论文[3，9-10]，结合慢性牙周炎疾病及治疗后口腔卫生维护特点，制定出了《慢性牙周炎患者回授法管理手册》，手册分为4 部分，第1 部分是以文字为主慢性牙周炎患者需要了解及掌握的内容[1，8]，见表1； 第2 部分是以图片并配文字描述为主的口腔卫生维护方法，如巴氏刷牙法步骤、牙线及牙缝刷的使用方法[11-13]；第3 部分是患者完成的口腔卫生维护日记，内容有日期、刷牙次数、刷牙时间/次、牙缝清洁、备注等；第4 部分是医护人员需要记录的反馈内容，有患者的目标、反馈内容情况、存在的问题、效果评价等。

表1 慢性牙周炎患者良好的口腔卫生维护需了解及掌握的内容

1.2.2.3 回授法实施要点 小组成员与患者建立了良好的合作互动及相互信任关系， 以回授法理论为指导，给予患者口腔卫生干预方案，在患者每次就诊时实施干预措施，具体步骤如下：（1）解释，传授信息，给患者进行口头健康教育，内容包括慢性牙周炎的病因、临床表现、症状、预防等，利用图册及模型讲解口腔卫生维护的方法、目的、次数、时间等注意事项，告知按照制定的目标和计划居家练习，每天及时记录口腔卫生维护日记。（2）评估，信息反馈，慢性牙周炎专科护士检查患者口腔卫生维护日记和根据健康教育内容进行提问， 患者自述口腔卫生维护日记完成情况和说明特殊情况， 用自己的语言复述慢性牙周炎病因、口腔维护方法等相关知识，根据自己的理解在牙模型上演示，如：巴氏刷牙法、牙线的使用、牙缝刷的使用等。根据患者演示及回答情况，评价患者对口腔卫生维护知识掌握的情况， 对于患者给出的回答以及演示，正确时给予鼓励和肯定；对没有掌握的给患者分析不正确的原因， 告知患者如果使用错误的方法会导致不良的后果， 再次正确的进行指导，手把手给予纠正，直到患者完全理解及掌握，再次询问患者是否有其他疑问和需要咨询的问题，在职责范围内一一解答，提高患者自我管理能力，按时完成口腔卫生维护日记， 提高口腔卫生管理能力。（3）澄清，效果评价，患者每次就诊时，和患者一对一交流沟通，提问患者关于口腔卫生掌握的情况，关注患者居家护理的环境，认真听取患者的想法，给予患者支持，鼓励患者克服困难，从而能够做好口腔卫生维护。 再次评估患者复述的口腔卫生维护知识的正确性和患者在模型上演示的方法， 将出现的问题记录在《慢性牙周炎患者回授法管理手册》，作为下一次就诊时的重点要掌握的检查内容， 根据出现的问题给患者制定口腔卫生维护的目标， 告知患者关注微信并及时接听电话， 告知患者回授法专职护士及主治医生的联系方式。（4）理解，跟踪管理，慢性牙周炎的患者门诊就诊5 次结束后， 专科护士使用电话回访或者微信护理干预，重点访问患者口腔卫生维护情况，解答患者所提出的问题，重点询问牙周恢复的情况，每2 周1 次，每次10～15 min，询问患者每天按时记录口腔卫生维护日记的情况，告知患者坚持科学的口腔卫生维护方法，和患者共同制定下一步自我管理方案，提醒患者复诊时间。

1.3 观察指标

1.3.1 口腔卫生自我管理能力 参考牙周炎患者口腔保健方面的自我效能量表(Self-efficacy Scale for Self-care，SESS）[14-15]和咨询牙周炎相关专家基础上，编制慢性牙周炎患者维护良好的口腔卫生知识、行为、态度3 个维度的调查问卷，每个维度4 个条目，共12 个条目。 各条目采用Likert 5 级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别计1～5 分，得分越高，表示对口腔卫生情况了解掌握的越好，反之亦然。该问卷Cronbach α 系数为0.859，信度较高。

1.3.2 菌斑指数 菌斑评估采用O’Leary 的菌斑控制记录卡[16]（见图1），是国际上广泛采用的、能帮助患者记录菌斑控制效果的评价方式。 用“/”标记出患者缺失牙、种植牙、固定义齿等，有活动义齿取出，对自然牙进行评估。取出少许菌斑指示剂放入治疗盘，制作小棉球，镊子夹住蘸有菌斑指示剂的小棉球，均匀涂抹在患者牙齿表面，嘱患者漱口，评估及记录牙面菌斑。评估有颊（唇）侧面、舌（腭）侧面、远中面、近中面四个面（咬合面除外），如果牙面有片状菌斑染色显示，说明有菌斑附着在牙面，在菌斑指示卡牙位相应位置上用“○”做好标记，没有菌斑显示则不标记，最后计算出菌斑指数，菌斑指数=（有菌斑牙面总数/受检牙面总数）×100%，受检牙面总数=受检牙总数×4。 菌斑指数越低，口腔卫生状况越好。

图1 菌斑控制记录卡

1.4 资料收集的方法 患者初次就诊时主治医生评估患者病情，告知患者治疗方案，专科护士了解患者基本病情及口腔卫生情况， 患者知情同意后建立档案，包括患者姓名、年龄、学历、电话、诊断等基本信息，加入微信，完成口腔卫生自我管理能力的问卷调查基线评估及菌斑指数的评估。 患者治疗结束后3 个月末复诊时， 再次进行口腔卫生自我管理能力的问卷调查评估及菌斑指数的评估。

1.5 统计学方法 采用Epidata 建立数据库， 采用双人双录入，以控制录入错误。 SPSS 20.0 进行数据统计分析，数值型变量采用均数±标准差表示，分类变量采用频数及百分数表示。 计量资料比较采用独立样本t 检验， 计数资料比较采用卡方检验。 以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组慢性牙周炎患者口腔卫生自我管理能力的比较 干预前2 组慢性牙周炎患者口腔卫生自我管理能力各维度及总体得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）； 干预3 个月末2 组口腔卫生自我管理能力各维度及总体得分比较差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 2 组慢性牙周炎患者口腔卫生自我管理能力的比较(±S，分)

表2 2 组慢性牙周炎患者口腔卫生自我管理能力的比较(±S，分)

行为自我管理 知识自我管理 态度自我管理 总体自我管理干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末 干预前 干预3 个月末对照组 102 8.08±2.56 10.00±2.58 6.86±2.85 11.59±3.38 11.09±4.10 13.88±4.48 26.03±6.15 35.47±8.32观察组 100 8.13±2.74 16.62±3.43 7.23±3.43 16.69±3.86 11.63±3.95 18.10±3.36 26.99±6.33 51.41±9.31 t 0.138 15.477 0.829 10.001 0.955 7.588 1.094 12.834 P 0.890 ＜0.001 0.408 ＜0.001 0.341 ＜0.001 0.275 ＜0.001组别 n

2.2 2 组慢性牙周炎患者菌斑指数的比较 干预前2 组慢性牙周炎患者菌斑指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3 个月末2 组菌斑指数比较差异有统计学意义（P＜0.001）。 见表3。

表3 2 组慢性牙周炎患者菌斑指数的比较(±S，分)

表3 2 组慢性牙周炎患者菌斑指数的比较(±S，分)

组别 n 干预前 干预3 个月末对照组 102 77.05±15.92 66.25±17.99观察组 100 78.80±12.63 45.18±15.42 t 0.867 8.926 P 0.387 ＜0.001

3 讨论

3.1 基于回授法健康教育可提高慢性牙周炎患者口腔卫生自我管理水平 慢性牙周炎患者因为不重视此疾病、 口腔知识缺乏、 口腔卫生维护方法不正确、长期养成的不良口腔卫生习惯等，从而导致患者口腔卫生自我管理较差，有较高发病率。牙周病患者与住院患者治疗方式不同，在门诊就诊治疗，而且基础治疗阶段每次治疗周期间隔7～10 d，医护人员充分利用每次就诊时间为患者做好健康教育十分重要。本研究结果显示，干预3 个月末2 组口腔卫生自我管理能力各维度及总体得分比较差异有统计学意义（P＜0.001）。 究其原因，在对照组中患者每次就诊时医护人员对患者进行健康教育，但是有研究表明[5]，常规的健康教育40%～80%的信息立即会被遗忘，保留的信息中有一半不准确，对照组中患者口腔卫生自我管理不理想。 观察组患者使用回授法健康教育，是给患者进行评估、教育、再评估、再教育、回访的指导方式，根据口腔卫生知识自我管理、态度自我管理、行为自我管理及总体自我管理的评估结果，制定个性化地指导方案并实施家庭护理。 患者掌握了关于慢性牙周炎相关知识，真正重视此疾病的治疗和护理，对待疾病会有良好的态度，从而影响患者的行为，使患者加强了口腔卫生自我管理，经过3 个月干预，促使患者养成了良好的口腔卫生习惯。 在回授法中，反复指导仍不能纠正不良口腔卫生习惯的行为，需要家属给予支持和帮助[17]。

3.2 基于回授法健康教育有利于控制慢性牙周炎患者的菌斑指数 大多数慢性牙周炎的患者在经过系统治疗后，炎症消退，病情得到控制，维护期牙周支持疗法之一就是患者持之以恒的日常菌斑控制[1]。本研究结果显示， 干预3 个月末2 组菌斑指数比较差异有统计学意义（P＜0.001）。 究其原因，对照组患者靠自律性来控制菌斑， 大多数患者不良的口腔卫生习惯难以改变，错误的刷牙方法并没有改正；观察组患者使用《慢性牙周炎患者回授法管理手册》，设置口腔卫生维护日记， 患者每日居家口腔卫生护理均需登记，监督患者菌斑控制行为，患者复诊时，能够反馈患者不良菌斑控制行为的原因， 及时纠正患者错误，调整菌斑控制管理的内容，可以避免无针对性的健康教育。 此外还可以增加患者口腔卫生维护管理的参与度，慢性牙周炎病情得到控制，炎性症状消失，口腔卫生维护过程中得到成就感，激发患者主动性管理口腔卫生的习惯。 慢性牙周炎患者大多数时间为日常生活中居家菌斑控制，本研究通过微信、电话等通讯设施进行居家口腔卫生管理，以文字、图片、视频等形式实施回授法健康教育，以便患者能做好日常菌斑控制。 对慢性牙周炎的患者进行回授法护理干预， 能够充分利用患者的就诊时间且提高患者有良好的慢性牙周炎相关知识的知晓率， 能够提高人们保护牙齿的意识、 建立有益于口腔健康的习惯、 掌握有效预防慢性牙周炎和自我护理慢性牙周炎的有效方法，从而降低菌斑指数。