首次体外受精-胚胎移植女性患者心理弹性在疾病认知和生育压力间的中介效应

李国鹏，姜振华，康晓菲，马丽瑾，房鹛

（1.山东大学附属生殖医院，山东 济南250000；2.山东大学附属省立医院，山东 济南250000）

尽管体外受精-胚胎移植 （in vitro fertilizationembryo transplantation,IVF-ET） 技术的发展使越来越多的不孕症患者实现生育的愿望， 然而不孕症及其治疗本身会导致女性患者产生较高的生育压力[1]。生育压力不仅严重影响患者心理健康和生育相关生活质量[2]，还与其降低的妊娠率和较差的助孕结局密切相关[3]。 根据自我调节模型[4]，个体对疾病的认知可直接引起患者对疾病的心理反应， 也可通过影响患者采取各种心理调适或应对措施， 从而产生对疾病的心理反应。 心理弹性是指个体在面对逆境、创伤、压力等境遇时，能够良好适应的动态过程[5]。 心理弹性较高的不孕症患者往往表现出乐观接纳的品质和积极的应对能力， 从而产生较低的生育压力[6-7]。然而，对疾病有负性认知的患者，其疾病应对和恢复的能力均较差，心理弹性水平较低，往往表现较高的心理压力和负性情绪[8]。 尽管如此，不孕症患者疾病认知和生育压力的关系及潜在机制并未得到充分探讨。此外，心理弹性在不孕症患者疾病认知和生育压力间的作用机制也未得到证实。基于此，本研究拟调查首次接受体外受精-胚胎移植治疗女性患者生育压力现状，探讨患者疾病认知、心理弹性和生育压力的关系； 验证患者心理弹性在疾病认知与生育压力关系间的中介作用。 旨在为临床干预改善不孕症患者生育压力和适应能力提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 方便选取2018 年10 月—2019 年3 月在山东省某生殖医学中心门诊就诊的不孕症患者。 纳入标准：年龄18～38 岁；首次接受体外受精-胚胎移植治疗；自愿参与并配合完成问卷调查。排除标准：接受捐献卵子进行体外受精-胚胎移植治疗的患者；具有染色体异常、基因病的患者；语言交流障碍、伴有精神疾病或既往有精神病史。 样本量计算采用G Power 3.1 软件进行评估， 取效应量f2值为0.15，α=0.05，预测效力（1-β）为0.95，最大预测变量数为10 个，计算样本量为172。 本研究的开展已获得所在单位伦理委员会的认可（伦审字：2018-42）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计， 包括患者年龄、身高、体质量、学历、收入水平、不孕原因、不孕时长、有无子女等。

1.2.2 生育压力量表 （Fertility Problem Inventory,FPI） 该量表最初由Newton 等设计，国内学者Peng转译而成，广泛用于不孕症患者生育压力的评估。量表共有46 个条目，可分为5 个维度，包括：社会压力（10 个条目）、性压力（8 个条目）、夫妻关系（10 个条目）、父母角色的需要（8 个条目）、无子女的生活方式（10 个条目）。 每个条目均采用6 级评分，完全不认同（1 分）～完全认同（6 分），各维度及总表分数越高表示此方面生育压力越大。 该量表已被证实在不孕症群体的应用中具有较好的信效度。本研究中，总表内部一致性系数为0.911[9]。

1.2.3 疾病感知问卷中文简化版 （Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ） 该量表主要用来评估患者对疾病的感受和认知，共8 个条目，每个条目11 级评分，毫无影响（0 分）～严重影响（10 分），量表总分为条目评分之和， 得分越高表示患者负性感知越多。 该量表在多个群体的应用中已被证实具有较好的信效度。本研究中，量表的内部一致性系数为0.805[10]。

1.2.4 心理弹性量表简化版 （10-item Connor-Davidson resilience Scale, CD-RISC-10） 该量表广泛用于评估个体在各种处境下的心理适应状态。 量表共10 个条目，每个条目5 级评分，0（从不）到4 分(总是)，各条目得分之和越高，说明心理弹性水平越高。该量表在多个群体的应用中已被证实具有较好的信效度。 在本研究中，量表的内部一致性系数为0.921[11]。

1.3 调查方法 本研究采用问卷调查法，经由3 名统一培训的研究者在门诊向符合入组条件的患者发放纸质问卷，首先采用统一指导语讲解调查的目的、意义及问卷的填写方法，获得知情同意后发放问卷。问卷当场发放， 当场回收。 本研究共发放问卷330份，现场回收并剔除无效问卷后，最终回收有效问卷323 份，有效回收率为97.9%。

1.4 统计学方法 统计分析采用SPSS 22.0， 频率百分比和均值±标准差用于描述不孕症患者一般资料及生育压力； 两独立样本t 检验和方差分析用于统计生育压力在不孕症患者一般资料分组上的差异；PROCESS V3.2 插件用于分析心理弹性在疾病感知和生育压力间的中介作用。 统计分析均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料 323 例患者中，年龄（30.36±3.70）岁，体质量指数（24.09±3.81），学历：初中及以下127例（39.3%），高中或中专88 例（27.2%），大专及以上108 例 （33.5%）； 月收入：＜3 000 元/月者130例（40.2%），3 000～6 000 元/月者110 例（34.1%），＞6 000 元/月者83 例（25.7%）；不孕时长（3.95±2.73）年。 不孕原因：男方因素104 例（32.2%），女方因素189 例（58.5%），双方因素15 例（4.6%），不明原因15例（4.7%）。 无子女者253 例（78.3%），有子女70 例（21.7%）。 将患者按年龄、体质量指数、不孕年限、学历、月收入、不孕原因、有无子女分组，进行生育压力总分的单因素分析，结果显示：患者生育压力总分仅在学历分组上差异有统计学意义， 初中及以下组（146.44±29.08）分，高 中 或 中 专 组（135.14±35.47）分，大专及以上组（130.80±30.52）分，经方差分析，F=7.790，P＜0.001。

2.2 患者生育压力、疾病认知和心理弹性得分及相关分析 本组不孕症患者生育压力总分为（138.13±32.06）分，疾病认知得分为（32.85±10.35）分，心理弹性得分为（27.80±7.70）分。相关分析结果显示，生育压力及其各维度与疾病认知呈正相关（r=0.353～0.483，均P＜0.01），与心理弹性呈负相关（r=-0.199～-0.390，均P＜0.01）。 此外，疾病认知得分和心理弹性呈负相关（r=-0.216，P＜0.01）。 详见表1。

表1 首次体外受精-胚胎移植女性患者生育压力、疾病认知和心理弹性相关性分析（n=323，r）

2.3 患者心理弹性在疾病认知和生育压力关系间的中介效应 将生育压力各维度作为因变量， 疾病认知为预测变量，以心理弹性为中介变量，在控制协变量-学历后，采用Model 4 进行中介效应分析（图1）， 其中实线代表所有路径系数均有统计学差异（P＜0.01）；虚线表示路径系数统计不显著（P＞0.05）。结果显示： 疾病认知能够显著正性预测生育压力各维度（β=0.338～0.391，P＜0.001），负性预测心理弹性（β=-0.219，P＜0.001）； 心理弹性可以显著负性预测社会压力、性压力、夫妻关系压力和父母角色需要压力（β=-0.166～-0.299，P＜0.01）。Bootstrap 检验中介效应95%CI 结果显示：疾病认知通过心理弹性预测社会压力的间接效应为0.036（0.010～0.069），疾病认知通过心理弹性预测性压力的间接效应为0.065（0.029～0.109），疾病认知通过心理弹性预测夫妻关系压力的间接效应为0.050（0.019～0.088），疾病认知通过心理弹性预测父母角色需要压力的间接效应为0.058（0.025～0.096），均不包括0，说明中介效应显著。然而，疾病认知通过心理弹性预测无子女生活方式压力的间接效应为0.020（-0.003～0.050），说明中介效应不显著。该结果进一步表明，心理弹性在疾病认知和生育压力间具有部分中介效应， 中介效应量为16.9%（-0.219×-0.358/0.464）。

图1 心理弹性在疾病认知和生育压力间的中介效应分析（n=323）

3 讨论

3.1 首次体外受精-胚胎移植女性患者生育压力现状 首次体外受精-胚胎移植女性生育压力评分为（138.13±32.06）分，其中无子女生活方式的压力评分最高。 该结果与Newton 等[12]调查女性不孕症患者生育压力总分相近[n=1 153，分值为（134.4±33.8）分]， 但显著低于体外受精-胚胎移植术后未妊娠患者[生育压力总分（162.22±20.63）][13]。该结果表明，尽管首次接受体外受精-胚胎移植治疗的女性患者总体存在相对较低的生育压力， 但随着治疗的进展和不确定因素的发生（例如： 无可移植胚胎、 未妊娠等），其生育压力也会随之增加。

此外，研究表明：仅25%左右的助孕女性能在单次移植周期后实现成功助孕[14]，她们中的大多数都承受着巨大的心理压力， 坚持治疗至少3 个周期以上才能成功助孕。 因此，对首次接受体外受精-胚胎移植治疗并具有较高生育压力的女性进行筛查并干预，可预防其生育压力的发展，并降低生育压力对后续治疗的负性影响。

本研究的单因素分析结果显示： 生育压力在学历水平上差异，具体表现为学历低（初中及以下组）的患者，生育压力水平最高，该结果与已有研究报道一致[15-16]。 这可能是因为学历水平较低的患者，对不孕症及治疗本身的认识和了解相对局限， 因而难以理解和应对不孕症及治疗相关的负性影响， 从而产生更高的生育压力。该结果也提示临床，在关注首次接受体外受精-胚胎移植治疗女性的生育压力的同时，更应关注学历水平相对较低的患者，并相应给予不孕症及治疗相关的知识宣教以帮助患者正确认识和面对疾病与治疗。

3.2 生育压力、疾病认知及心理弹性的关系 从表1 可见：首次体外受精-胚胎移植女性生育压力与疾病认知呈正相关（P＜0.01），与心理弹性呈负相关（P＜0.01），表现为：负性疾病认知越高的患者，心理弹性和生育压力水平越高；心理弹性水平越高的患者，生育压力水平越低， 该结果与已有研究报道类似[8，17]。体外受精-胚胎移植女性不孕症疾病认知包括其对当前不孕症病因、症状、助孕治疗控制、病程以及疾病结局的感受和评价，负性疾病认知越高的患者，认为当前不孕症的症状及其治疗对自身的不利影响因素较多，此类患者往往感觉不孕症的严重程度较高，尽管采取体外受精-胚胎移植治疗手段，但成功助孕的信心不足， 担心其有可能面临助孕失败的结局和多次助孕的风险， 因此对不孕症及其治疗的适应较差，表现为较低的心理弹性和较高的生育压力。对于心理弹性较高的患者，往往具备乐观自信的品质，能够采取积极主动的应对策略， 因此在面对不孕症及其治疗时， 可能能够以乐观的态度看待不孕症与治疗结局，积极寻求并配合治疗，Gameiro 等研究结果表明[18]，对不孕症及其治疗具有较好心理适应能力的患者，尽管出现移植后未妊娠的结局，也能够积极寻求新周期的治疗直至成功助孕， 而具有较高心理压力和困扰的患者[19]，在面对助孕失败的结局时，往往容易放弃或中断不孕治疗。因此，该结果也提示临床，通过干预改善体外受精-胚胎移植女性患者疾病认知和心理弹性，可能是提高患者心理适应能力，降低生育压力的有效策略。

3.3 心理弹性在疾病认知和生育压力关系间的中介效应 图1 的中介效应分析结果显示， 首次体外受精-胚胎移植女性心理弹性在疾病认知和生育压力间具有中介作用。具体而言，患者负性的疾病认知不仅能够直接预测其较高的生育压力水平， 还可以通过预测较低的心理弹性水平， 进而预测其较高的社会压力、性压力、夫妻关系压力和父母角色需要压力水平。该结果说明体外受精-胚胎移植女性的负性疾病认知不仅能够直接引起生育压力的产生， 还能够通过影响其心理调试过程（如：过度评价和/或消极应对），进而导致生育压力的增高。目前，心理弹性已作为心理干预的重要靶点， 多项针对心理弹性的干预研究已在多个群体中证实可以增强个体的心理弹性并促进个体整体幸福感[20]。 基于此，本研究结果可提示临床干预， 在通过健康宣教引导患者积极评估不孕症及其治疗的同时， 可以针对性采取心理弹性训练以提升患者的心理适应能力。然而，需要指出的是， 研究结果提示心理弹性在疾病认知和无子女生活方式压力关系间的中介效应不显著， 说明首次体外受精-胚胎移植女性心理弹性难以调适负性疾病认知和无子女生活方式的压力的关系， 这可能是因为：未生育子女对不孕症患者而言，是客观切实的重大生活事件，当前患者自身所具备的心理调适能力或应对策略并不一定能够扭转患者对“无子女”这一客观事实认知评价，而心理弹性作为多种积极心理调适资源的整合过程，对此类患者可能需要采取切实的心理弹性训练才能让患者接受“生育子女并非生活的唯一意义”的观念[21]，从而改善患者的生育压力。

4 结论

综上所述，首次接受体外受精-胚胎移植治疗女性患者群体存在相当程度的生育压力， 患者负性疾病认知和较低的心理弹性及较高的生育压力水平相关， 心理弹性在疾病认知与生育压力关系间存在中介作用，中介效应量为16.9%。 该结果可以为心理弹性干预改善首次体外受精-胚胎移植女性生育压力提供理论依据。 然而，本研究仅基于单中心、有限样本量及横断面设计的研究结果， 难以推断变量间因果关系。因此，未来应在多中心开展大样本的动态追踪研究以证实上述结果的有效性与科学性， 并积极寻求切实可行、 行之有效的干预措施以减轻患者生育压力，提高其心理健康水平及生育生活质量。