芳化秽浊法治疗新型冠状病毒肺炎的临证分析

陈垚 刘秋江 王同汉

摘要：根据临床实践表明，新型冠状病毒肺炎属中医疫病-湿疫范畴;中医病因是“秽湿合邪”，病位在于肺，主要累及百脉朝肺的功能;无形“秽湿之气”增长，有形“痰瘀毒邪”形成，是病情发展两个重要节点，舌苔厚薄是确定分型的主要依据;祛邪的重点在于分消合邪，使“穢”、“湿”、“痰”孤立无所依附;主张“分消湿邪、芳化秽浊、祛痰通瘀”。疫病当辨病、辩证论治相结合。

关键词：新型冠状病毒肺炎;湿疫;病机;分消合邪;芳化秽浊

在国家援鄂抗疫中医医疗队援助湖北中西医结合医院期间，通过患者病史及观察每日症状、舌象、体征、辅助检查结果等的动态演变，在广东中医专家的指导下，笔者运用分消湿邪、芳化秽浊、祛痰通瘀的方法治疗新型冠状病毒肺炎，取得了良好效果。现将临床的临床实践心得体会分享并就证于同道。

1 病因：“异气”-新型冠状病毒

我国古代医家概通过疫病的致病特点，疫病的病因归结为“疫气”、“疠气”、“戾气”、“杂气”、“异气”。中国学者从本次疫情患者体液中分离出新型冠状病毒，并确定为2019年新型冠状病毒（2019 novel corona virus，2019-nCoV），又称新型冠状病毒肺炎。与明代医家吴又可《温疫论》中所述“非风非寒，非暑非湿，乃天地间另有一种疬气”完全吻合。而且该病毒具有极强的传染性和普遍易感性，符合《黄帝内经》“五疫之至，皆相染易，无论大小，症状相似”的特点。

2 病性：秽湿合邪

根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，本次疫病发病的特点，分为轻型：分寒湿郁肺、湿热蕴肺;普通型：分湿毒郁肺、寒湿郁肺。认为本次疫病病邪侵袭人体的基本病性是“湿”与“秽”，秽湿合邪;“秽”是“疫”的基本属性，故而可称之为“湿疫”。“秽”，肮脏、腐败、混乱，是疫病的基本属性。疫病中“秽”还具有感化（传染性）的特性，一是个体之间传染，二是在人体内，将正常的气血津液感化成为“秽”。

王玉光、国家援鄂抗疫中医医疗队广东队领队张忠德等根据武汉水域面积占全市总面积四分之一，发病季节为暖冬气候同时阴霾冷雨缠绵，及早期症候特点属“湿”分析得出，武汉疫病当属于“湿毒疫”范畴，感受“湿毒之邪”致病，“湿毒”是新型冠状病毒肺炎的病理核心[1]。

3 病位、病机

王玉光等[1]认为武汉疫病病位在肺累及脾胃，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。湿邪缠绵，如油入面，治疗需始终围绕湿邪[1]。

郑文科等[2]通过分析全国各地新冠肺炎的诊疗方案后得出，此次疫病以“湿、热、毒、瘀、虚”的为主要特点。

中医学认为疾病的发生是致病因素作用于人体后，正常生理活动遭到了破坏，导致脏腑经络、阴阳气血失调所致。肺朝百脉的功能基础，是百脉朝肺，百脉输送气血津液至肺。《黄帝内经·素问》经脉别论篇“食气入胃……经气归于肺，肺朝百脉”，“饮入于胃……脾气散精，上归于肺。”张景岳注“经脉流通，必由于气，气主于肺，故为百脉之朝会。”张志聪注“百脉之经气，总归于大经，经气归于肺，是以百脉之气，皆朝会于肺也”。饮食入胃，化成气血津液，汇集于肺，肺朝百脉的，输送到全身。

肺参与宗气的生成。自然界的清气和水谷精气在肺内结合，积聚于上气海，便称之为宗气。宗气上出喉咙，以促进肺的呼吸运动;贯通心脉，以行血气而布散全身，以温养各脏腑组织和维持它们的正常功能活动。

3.1 病位 肺，肺受承百脉朝送的气血津液的部位

秽湿合邪，大多从口鼻而入，首先犯肺，继而弥漫三焦表里。

病变部位在肺，初期脾胃部症状多过于肺部。临床表现：（1）低热、身热不扬、或无发热;（2）咳嗽程度轻，干咳或不咳，无痰或痰少;（3）短气、乏力突出;（4）多伴消化道症状纳差、恶心、便溏;（5）口干口苦不欲饮;（6）舌质多暗或边尖稍红，80%的舌苔表现为厚腻[1]。

病变部位在肺，更精确的病位定位是，百脉朝肺，肺受承全身气血津液、水谷精微的部位，故而受影响的是百脉朝肺的功能，气血津液、水谷精微被大量消耗转化为秽湿，使宗气无从化生，肺的化源减少，甚至化源绝;肺朝百脉的功能，肺的宣肃降功能影响小。新冠肺炎重症患者的呼吸困难，内在的中医病机是百脉朝肺的功能被破坏而削弱或者丧失，因阻滞消耗所致的肺气血虚弱所致。

秽湿合邪，具备湿的特性，刘景源[3]指出：湿不化火化燥，则始终流连气分，呈三焦传变，卫气营血的阶段性并不明显;化火化燥，则呈卫气营血传变。

3.2 病机 秽浊无形之毒，痰瘀有形之毒 新冠病毒多从口鼻而入肺脏，即为秽湿合邪。正邪交争于肺，先是“脾气散精，上归于肺”功能受损，津液不能上输于肺，化为湿感为秽;秽湿之气阻滞气机，滞留的气血津液亦感而化为秽浊，进一步助长无形的秽湿之气，邪速增则病进快;次之“脉气流经，经气归于肺”受影响，无形秽湿蕴久成有形之痰，《金匮要略心典》“毒者，邪气蕴结不解之谓”[4]，痰浊阻络，有形的痰瘀与秽浊合而成毒，百脉朝肺的通路被毒阻闭，气血津液、水谷精微均不能输送至肺，无法与清气相合，宗气无以生成，故而气促、血氧低下;有形之毒闭阻心窍，出现神昏、谵语等症;最后百脉朝肺的通路、心窍被有形之痰瘀毒邪完全闭塞，肺之化源绝，内闭外脱而死。

宗气无以生，无肺气可宣降，故见肺不足之象，短气、气促、疲乏重、咳嗽轻无痰。本次武汉疫病的呼吸困难与“常气”所致喘促决然不同，前者为肺气来源不足不能宣降，后者为肺气受阻不能宣降。

无形秽湿合邪，贯串整个病程;痰瘀秽浊合而成毒，无形化有形，是病情进展的转折点。

4 治疗

芳香类药物具有避秽、化湿、醒脾、鼓舞正气、疏通气机、活血等作用，是治疗湿疫的主要药物。治疗目的在于祛邪开郁、疏通三焦、气血运行通畅，结合现代温病大家赵绍琴四阶段湿阻、凉遏、寒凝、冰伏分法[5]，采用芳香、祛痰、通瘀、补虚等方法治疗。根据湿疫病机发展，其治疗可分为以下四个部分。

4.1 初感、无形秽浊渐长阶段 杨栗山[6]提出“瘟病治法，急以逐秽为第一义”。秽与湿合而为病，故当先分消湿邪，湿去秽孤则不长。雷丰提出芳香化浊法“此法因秽浊霉湿而立也。治五月霉湿，并治秽浊之气[7]”。

邪在上焦。症见：周身困重酸楚，头晕且沉，胸悶、咳嗽;舌苔薄微腻可见底色，或白或黄或干，舌质淡或边尖红;治上焦如羽，清轻宣透，用芳香宣透（或芳香温化、或芳香凉解）之法，佐以升提理气，用香薷、藿香、羌活、佩兰、淡竹叶、芦根、金银花、桔梗、柴胡、杏仁、通草、茯苓、滑石等。

邪阻中焦，症见：倦怠乏力，四肢沉重，面色光亮而淡，头晕且胀。舌苔白腻尚可见底，脉濡而软。治宜芳香行气化湿为主，药如藿香、佩兰、苏叶、青蒿、法夏、陈皮、厚朴、杏仁、大腹皮等，使脾气得升，胃气得降，则湿开而热去，虽有热邪，亦不可过投寒凉。

4.2 有形之痰瘀形成阶段 秽湿之气郁阻煎熬，化成有形之痰，阻闭气机经络，症见：憋闷气促，喘息，纳差，极度倦怠，舌苔厚不见底或腻或白或黄或干，痰已成;有形痰与秽湿相合，如油入面，胶结不解，阻塞经络;用分消秽、湿、痰法，药物用辛香理气化痰之品，可选用：薤白、木香、法半夏、化橘红、白芥子、鲜竹沥、胆南星、莱菔子、陈皮、枳壳、厚朴等。

舌质青暗舌下络脉紫暗，是寒毒闭阻，当温通血脉、芳化秽浊，可用：川芎、桂枝、花椒、红花、艾叶等之品，先用1-2剂，苔化寒凝开（中病）即止，不可久服，防其增热[8]。

舌质红舌下络脉迂曲，是痰热之毒闭阻，《素问·六元正纪大论》首先提出“火郁发之”的治疗原则，国医大师李士懋教授认为升降散不仅是瘟病之总方，更是治郁热之总方[9]，故而可用升降散加减，以化痰宣郁通络：僵蚕20 g，蝉蜕10 g，姜黄10 g，大黄5-15 g，丹参，胆南星，浙贝母，鲜竹沥，法半夏，厚朴，枳壳，柴胡等。不可用大队苦寒、滋阴药物，因疫病之热，郁热也，视其郁之所在，或行气或避秽或化痰或逐瘀或通下等，郁解则热去、气通则津复。

这一阶段，总的病机是秽湿蕴痰、阻滞气血。临床时应当详查促使病情进展的因素，如过服寒凉，凉遏气机;或过服温补，壅塞气机;或饮食积滞;或痰热内停，燥屎内结，瘀血内阻等，根据具体情况，适当加入开达、直透或通下之品，排除障碍，宣畅气机，使邪去有路，即是“透热转气”的实质[9]。

4.3 经窍闭塞阶段 有形之痰瘀秽浊闭塞心窍肺经，症见：呼吸困难，或需机械通气，神昏，烦躁，肢冷汗出，舌萎，脉散无根，正如《温病条辨》注云：“汗涌、鼻扇、脉散，皆化源欲绝之征兆也”，“化源绝，乃温病第一死法也”，肺之化源欲绝，是疫病最危重之证，常需中西医结合救治[10]，攻补兼施，予至宝丹或苏合香丸合胃管注入，辅以血必净针、参附针、和或生脉针扶正活血，必要时大承气汤煎剂灌肠。大承气汤：大黄12 g，厚朴24 g，枳实12 g，芒硝6 g。

在疫病中，病初起即喘促憋闷，重至昏迷者，此非温邪逆传心包可比，乃秽湿热之邪大盛弥漫胸中，肺气欲闭不宣，气机郁闭所致，其舌苔浊腻，轻刮舌面，泡沫霉腐样舌苔可掉落露出舌体，面晦滞，脉大濡数浮，是秽湿热弥漫、气机郁闭，因邪在肺卫，用芳香宣透[8]，此当详辨。

4.4 恢复期治法 特异性症状类似于张锡纯所述大气下陷证“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷[11]”，表现为：短气乏力活动后加重，或心悸，咽痒咳嗽深呼时加重，舌淡苔白稍厚舌下络脉紫暗，胃纳好，需吃1.5-2份饭。病机是：肺脾气虚，兼痰瘀，胃气充足。治法：补益肺脾，佐以化痰通络。底方：黄芪20 g，五指毛桃30 g，桔梗10 g，白术20 g，茯苓15，甘草5 g，山药30 g，三七10 g，法半夏10 g，藿香5 g，款冬5 g，紫菀5 g。方中黄芪、五指毛桃补脾肺之气;白术甘草山药补胃气防止胃消磨过度;法半夏化痰;三七通络;桔梗引药至肺;藿香芳化余邪;紫菀、款冬止咳。

湿易伤气伤阳，在各个阶段都要注意补气顾阳，不可过度寒凉，保持微微口渴感;湿易阻滞气机，当保持气机通畅，方能分解合邪。

“秽”具有感化性，秽浊之气增长快，病情进展迅速，中药汤剂，需日4-6服。芳化秽浊祛湿应该贯穿到整个治疗过程。舌苔薄厚变化是判断秽浊消长的重要方法，舌苔退则秽浊退，舌苔增厚则秽浊长，舌苔厚不见底则有形之痰开始形成。舌体瘀斑、紫暗，舌底络脉迂曲、青紫等是邪阻脉络外在表现。疫病必看舌底，部分患者误服寒凉，导致凉遏、寒凝，舌苔白厚腻覆盖整个舌面，需从舌底方见舌质之本色。

5 小结

新型冠状病毒肺炎属中医“疫病-湿疫”范畴，病因是“秽湿合邪”，病机是：秽湿感人，正邪相争，正气被感化为无形秽湿之气，再化为有形痰瘀毒邪，阻滞百脉朝肺之通路，最后心窍闭肺源绝。病情进展的关键点在于“秽湿增长”、“秽痰瘀合邪”。舌苔是辨证的重要依据，舌苔薄则无形之邪阶段，舌苔厚不见底则到了有形之邪阶段。治疗上，以祛邪为第一要义，分消湿邪、芳化秽浊、祛痰通瘀贯串整个疗程。

疫病跟其他疾病病性、病机不同，病程各个阶段可相兼存在，故而需在辨病论治的基础上，辨证论治，方能全面把握证候特征，拟定治疗方案。

参考文献：

[1]王玉光，齐文升，马家驹，等.新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J].中医杂志，2020，61（4）：281-285.

[2]郑文科，张俊华，杨丰文，等.中医药防治新型冠状病毒感染的肺炎各地诊疗方案综合分析[J].中医杂志，2020，61（2）：1-4.

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[7]雷丰.时病论[M].北京：人民卫生出版社，1980：66-63.

[8]赵绍琴.赵绍琴临床经验辑要[M].北京：中国医药科技出版社，2001：20.

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[10]张之文.试谈肺化源欲绝及其救治[J].北京：中医杂志，1983，7（33）.57-58.

[11]张锡纯.医学衷中参西录[M].北京：中国医药出版社，2014.