新型冠状病毒肺炎中医辨治思考

宋欠红 李琴 叶勇

摘要：新型冠状病毒肺炎属中医“湿毒疫”范畴。因其传染性强，病情进展迅速，死亡率高而成为临床急性疑难病症。其发病条件与运气学说对天时的认识有关，也与水系众多的地理环境有关。主要病性为湿毒，病位在肺脾，主要病机为湿犯上焦，湿困中焦。治法以分消化湿，宣畅气机为主。围绕早期、中期及时截断，是减少危重症，降低死亡率的关键。笔者团队力求精准辨证论治，优选中医古方加减应用，取得了较满意的疗效，初步表明中医药治疗新冠肺炎有独特优势，安全有效。

关键词：新型冠状病毒肺炎;湿毒疫;辨证论治

2019年12月以来，湖北省武汉市及周边城市陆续发现冠状病毒[corona virus disease 2019（Covid-2019）肺炎，以下简称新冠肺炎]患者。笔者作为国家第一批医疗队队员于1月27日赴湖北省咸宁市参加新冠肺炎的防治工作。截止2020年3月3日，共诊治确诊患者176例（轻型35例、普通型109例、重症21例、危重症11例）。在诊治过程中，笔者发现新冠肺炎可作为中医温病学的一个新病种，属中医“湿毒疫”范畴，有其独特的发病规律，值得深入研究。通过临床实践，笔者团队初步总结出诊治经验，以飨读者。

1 发病条件

2019年是中国己亥年，《黄帝内经素问·六元正纪大论》论述亥年“凡此厥阴司天之政……终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出现，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉”。《黄帝内经》对疫病的产生有“天、人、邪”三虚致病的理论，天虚指五运六气的乖戾失常，乙亥年末的运气条件易产生疫情，湿、寒、风，燥，火，淫邪杂陈，错综复杂[1]。五运六气理论提示己亥岁终之气产生“温厉”的运气因子主要是在泉之气的少阳相火[2]，见图1。

武汉地处江汉平原，江河纵横，湖港交织。2019年12月以来，时至冬至，三九之时，应寒而未寒，反而热，继之阴霾冷雨缠绵，湿温之邪交织，阴雨连绵多时，少有晴日，疫邪难散，不时之气经久留连。在泉之气的少阳相火和正值年终岁末，人员流动大，导致疫情发生和扩散。

2 主要病因病机、病理特点

新型冠状病毒（Covid-2019））传染性强，发病迅速，病情进展快，极易发展为喘证、暴喘、甚至肺衰（呼吸衰竭）、心衰[3]。人群普遍易感，常聚集性发病，属中医“温疫”范畴。《黄帝内经素问·刺法论》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。吴又可《温疫论·原病》所说：“病疫之由，昔以为非其时有其气，春应温而反大寒……冬应寒而反大热，得非时之气，长幼之病相似以为疫。”《瘟疫论》云：“疫者感天行之厉气也”[4]。

患者发病后多表现为发热、咳嗽、呼吸不畅或呼吸困难、乏力、全身酸痛。舌质暗或偏红，苔白腻或浊腻[5]。笔者医疗团队诊治的176例患者中发热93例，占52.84%;咳嗽103例，占58.52%;气喘59例，占33.52%;乏力106例，占60.22%;全身酸痛64例，占36.36%;舌质暗29例，占16.47%;苔白腻85例，占48.29%;苔浊腻51例，占28.97%;苔黄腻34例，占19.31%;咳痰96例，占54.55%;鼻塞48例，占27.27%;厌食69例，占39.2%;腹泻31例，占17.61%;腹胀54例，占30.68%。

患者早期多为低热（低于38.5℃），身热不扬，多数患者不恶寒，也有部分病例不发热。咳嗽多为干咳、少痰、咽喉不利、胸闷、呼吸不畅或呼吸困难。患者感受“湿毒疫”，由于体质等因素，湿邪可寒化或热化，故可表现为寒湿或湿热，因湿邪黏滞，故身热不扬，湿邪直犯上焦，阻遏气道，肺气失宣，故咳嗽，胸闷，呼吸困难;湿邪困阻中焦，脾为湿阻，脾气不舒，则纳呆、便溏、乏力，见舌苔白腻或浊腻。综观本病属“湿毒疫”，湿毒是新冠肺炎的核心，病位在肺，累及脾胃。轻症患者经恰当处理可好转病愈，若湿毒热化，传入阳明，或成阳明腑实，或湿毒瘀热内闭，内陷厥阴少阴而成危重症。

3 辨证论治

3.1 初期

3.1.1 寒湿阻肺 症见：恶寒发热、头身困重、咳嗽、咳痰色白或黏稠，舌质淡苔白腻，脉浮紧。治法：散寒除湿，宣肺化痰。方剂选麻黄附子细辛汤合藿香平胃散加减，药物组成：麻黄10 g，细辛6 g，川附片15 g（先煎），干姜10 g，苍术15 g，藿香10 g，厚朴15 g，草果10 g，薏苡仁10 g，陈皮15 g，荆芥10 g，防风10 g，羌活10 g。

3.1.2 湿热郁肺 症见：发热，身热不扬或微恶寒，困倦乏力，纳差，胸闷，呼吸困难，咽痛，咽干，舌红苔黄腻，脉浮数或濡数。治法：清热化湿，宣肺透邪。方剂选三仁汤加减，药物组成：杏仁10 g，薏苡仁15 g，白蔻仁10 g，厚朴10 g，竹叶10 g，藿香10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，淡豆豉10 g，佩兰10 g，桑白皮15 g，前胡15 g。

3.2 中期

3.2.1 湿阻膜原 症见：寒热往来，或午后身热，周身困重，呼吸困难，喘憋，呕逆胀满，舌质暗，苔白浊腻，脉缓。治法：疏利化湿，透达膜原。方剂选达原饮加减，药物组成：柴胡15 g，青蒿15 g，黄芩15 g，槟榔15 g，草果10 g，厚朴10 g，法半夏10 g，藿香15 g，茵陳15 g，滑石15 g，白薇15 g，甘草10 g。寒战热炽，加用柴胡、青蒿、白薇各30 g。燥热口渴加生石膏30 g-60 g;便秘腑实或热结旁流加生大黄15 g。

3.2.2 热毒壅肺 症见：发热，咽痛，咳嗽，咳痰，痰多色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺平喘。方剂选麻杏石甘汤合银翘散加减，药物组成：麻黄6 g，杏仁10 g，石膏30 g，甘草6 g，银花15 g，连翘15 g，竹叶10 g，荆芥10 g，牛蒡子10 g，黄芩15 g，桑白皮15 g，鱼腥草15 g，金荞麦15 g，桔梗10 g，浙贝母10 g，芦根20 g。

3.2.3痰热互结 症见：发热，胸满喘憋，甚者胸痛，咳唾脓痰，舌质暗红苔黄腻，脉滑数。治法：宣泄肺郁，散结化痰。方选小陷胸汤加味，药物组成：瓜蒌壳、瓜蒌仁各15 g，黄连10 g，法半夏10 g，葶苈子15 g，生石膏30～50 g，桑白皮15 g，麻黄10 g，银花20 g，连翘20 g，枳实15 g，金荞麦15 g，若大便秘结，加生大黄15 g，若口唇夹青，加桃仁10 g，赤芍20 g。

3.3 重症、危重症期

3.3.1 气营两燔 症见：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，身热夜甚，斑疹隐现，或吐血衄血，或四肢抽搐，舌绛而干，少苔或无苔，脉细数或浮大而数。治法，清气凉营，透热养阴。方选白虎汤合清营汤加味，药物组成：水牛角30 g，生地30 g，玄参15 g，竹叶10 g，麦冬15 g，丹参15 g，黄连10 g，银花15 g，连翘15 g，赤芍15 g，石膏30～60 g，知母15～30 g，甘草10 g，米汤送服。

3.3.2 内闭外脱 症见：神识昏聩，气短喘促，身体灼热，虚烦躁扰或面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝。治法：益气敛阴，回阳固脱。方用生脉散合参附汤加味，药物组成：西洋参20 g，生晒参20 g，麦冬15 g，五味子10 g，制附片30～60 g（先煎），山茱萸15～30 g，干姜15～20 g。

3.4 恢复期

3.4.1 肺脾两虚 症见：微咳或不咳，不发热，精神倦怠，纳食差，神疲乏力，舌质淡苔薄白。治法：益气补肺，健脾化湿。方剂选参苓白术散加减，药物组成：党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，山药15 g，桔梗15 g，薏苡仁15 g，莲子10 g，白扁豆15 g，砂仁15 g，陈皮15 g，沙参15 g。

3.4.2 气阴两虚 症见：乏力，口干，心悸汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰，舌干少津少苔，脉细或虚细乏力。治法：益气扶正，养阴清热。方剂选沙参麦冬汤加减。药物组成：沙参15 g，麦冬15 g，西洋参15 g，五味子6 g，桑叶15 g，菊花15 g，丹参15 g，杏仁10 g，芦根15 g，桔梗10 g，甘草5 g。

3.5 随证加减 少数患者初期兼有温邪犯肺的表现，可用桑菊饮、银翘散宣肺透邪;若有风邪犯肺，肺气闭郁者，可用止嗽散、杏苏散，宣肺止咳;若有胸闷、咳吐黄浊痰者可用小陷胸汤化痰，宣畅肺气;若有腹胀，便秘，舌苔黄腻或黄燥，脉滑数者为阳明腑实，可用宣白承气汤。部分住隔离病房患者情志不遂，表现为焦虑、紧张、孤独、恐惧等情绪，医务人员应及时加强与患者沟通，深切关怀患者，帮助患者调节情志，适当配合疏肝解郁，宁心安神之方剂，可促进患者心情舒畅，主动配合治疗。

4 辨治体会

笔者参照国家诊疗方案（第四至七版）[6-8]，结合湖北省咸宁地区患者实际情况，采用以上方法救治患者。共诊治确诊患者176例，治愈173例，治愈率98.29%;死亡3例（死亡病例中2例患者拒绝服用中药），死亡率1.71%。16例属家庭聚集性患者，新型冠状病毒核酸检测阳性，无症状，经纯中医治疗服用对证方药10日后，连续两次核酸检测阴性予以出院。

纵观本病，乃湿毒戾气为患之湿毒疫。此病以湿毒为核心。如《温热经纬》[9]中所说：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”根据中医温疫理论辨证论治是治疗新冠肺炎的关键，诊治时一定要注意三因制宜、“治未病”思想和整体观念。受患者就诊时期、年龄、体质等因素影响，湿毒可以寒化或热化。初期多表现为寒湿郁肺，这时针对邪实的偏盛进行纠正，患者病情可以得到及时控制而逐渐好转。若患者病情发展到湿阻膜原或疫毒壅肺，这时必须强调疏利化湿，透达膜原，清肺解毒，这是控制疾病转归的关键。若病证未得到有效截断扭转，则可出现坏证如湿热郁蒸过极，酿成的痰浊逆传蒙蔽心包证。或因湿热燥化，深入营血灼伤脉络的耗血动血证。到危重阶段要非常重视顾护正气，此阶段患者病情复杂多变，内环境紊乱较严重，要及时采取措施加以纠正;病情若进一步恶化，出现内闭外脱、阴竭阳脱的垂危征候，须及时抢救，予以开闭固脱、救阴回阳。

新冠肺炎多数患者早期辨证属寒湿，少数患者表现为湿热或风热犯肺，不论患者属何种证候，应遵循准确辨证，做到“谨守病机，各司其属”。用药时注意早期忌苦寒伤阳，以免冰伏外来之寒邪，宜散寒除湿，宣畅闭郁;或病属湿热者，宜清化湿热;或风热犯肺者，宜疏风清肺。中期主要病机为邪伏膜原，疫毒壅肺，治疗应以透达膜原，清肺解毒为主。恢复期主要表现为肺脾气虚或气阴两虚之证候，故分别予益气补肺，健脾化湿或益气扶正，养阴清热为法。注意中焦脾胃为气机运行的枢纽，调畅脾胃之气，合理使用开上、畅中、渗下的治法。（注：陈乔林教授、赵淳教授通过视频连线指导诊疗）

参考文献：

[1]黄帝内经[M].北京：人民卫生出版社，1963：581-590.

[2]顾植山.五运六气看当前新型冠状病毒肺炎疫情[J].世界中医药，2020，15（2）：145-150.

[3]王玉光，齐文升，马家驹，等.新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎中医临床特征与辨证治疗初探[J].中医杂志，2020，61（4）：1-6.

[4]谷晓红，冯全生.温病学[M].北京：人民卫生出版社，2016：267，270.

[5]国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）的通知[EB/OL].（2020-01-27）[2020-02-05]http：//www. gov. cn/zhengce/zhengceku/2020-01/28/content_5472673.htm.

[6]国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）的通知[EB/OL].（2020-02-02）[2020-02-17]http：//www. gov. cn/zhengce/zhengceku/2020-02/05/content_5474791.htm.

[7]国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）的通知[EB/OL].（2020-02-18）[2020-02-19]http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d 329df351d7da8aefc2.shtml.

[8]國家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知[EB/OL].（2020-03-03）[2020-03-04]http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml.

[9]（清）王孟英，南京中医药大学温病学教研室.温热经纬[M].北京：人民卫生出版社，2005：3.

（收稿日期：2020-03-23）