增强CT对乏血供胰腺神经内分泌肿瘤及肿块型胰腺炎的鉴别诊断价值

王雅杰，崔文静，陈 晓，陈 馨，崔 灿，刘永康，周 浩，王中秋

0 引 言

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs)是起源于胰腺内分泌多能干细胞的异质性肿瘤，占所有胰腺肿瘤的1%～2%[1]。2017 WHO根据Ki-67指数及核分裂数将PNETs分为G1、G2及G3。低分化的G3级PNETs为神经内分泌癌[2]。由于大多数PNETs富含丰富的毛细血管网，在增强扫描动脉期即可表现为明显的强化[3]。动脉期病灶的CT值有时甚至与动脉相当。由于PNETs产生的血清素诱导产生纤维化的影响[4]；且部分PNET发生囊变、坏死[5-7]。有些胰腺神经内分泌肿瘤表现为乏血供PNETs[8]。肿块型胰腺炎(mass-forming pancreatitis,MFPs)是胰腺局部慢性炎症的一种特殊类型，影像上主要表现为胰腺的局部肿块。文献报道，部分肿块型胰腺炎与神经内分泌肿瘤鉴别时易发生误诊[9-10]。随着PNETs病理分级以及恶性程度的提高，动脉期低强化者比例增高[11]。两者在临床治疗方面存在显著差异。PNETs要手术切除。因此，术前的明确诊断具有重要意义。本研究回顾性分析对比乏血供PNETs(Hypo-PNETs)及MFPs的CT影像特征，为临床鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2015年1月-2018年12月经手术或穿刺病理证实的共40例Hypo-PNETs及MFPs患者CT平扫及增强图像。包括Hypo-PNETs组19例，其中男10例、女9例，平均(49.95±15.09)岁；MFPs组21例，其中男18例、女3例，平均(58.95±13.12)岁。纳入标准：经手术或穿刺病理证实为Hypo-PNETs和MFPs；术前均进行完善的CT平扫及多期动态增强检查；检查时未接受穿刺活检；无其他系统疾病。排除标准：无手术或穿刺病理；患者行CT检查项目不完善；病灶图像质量不清晰；行CT检查时患者合并有其他系统的疾病。

1.2检查方法CT检查采用Philips Brilliance 256层螺旋CT扫描仪。所有患者均行CT平扫及多期动态增强扫描检查。扫描参数：管电压120 kV，管电流160～250 mA，层厚及层间隔均为3 mm，螺距0.8，转速0.5 s/r；CT增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇，剂量1.2 mL/kg。以3 mL/s的注射速率通过肘静脉注射。增强扫描采集动脉期(35～40 s)、门脉期(75～80 s)及延迟期(120～180 s)图像。扫描范围从膈顶至十二指肠水平段下缘。

1.3图像分析图像由两位放射科医师在不知病理结果的情况下分别对入组患者的CT图像进行分析。定量数据取两者平均值，定性数据取两者统一值。当意见不同时再与另外一位高年资放射科医师进行讨论达成一致意见。主要观察指标包括MFPs及Hypo-PNETs的位置、大小、边界、形态、囊实性成分以及钙化、胰胆管扩张、血管侵犯及转移等情况。另外，分别测得两组肿瘤各期的CT值，测量时避开囊性、坏死区域及血管。CT值测量以每枚病灶测量3次取平均值。病变位置分为胰腺头-颈部和体-尾部。实性肿块定义为肿瘤中有强化部分占病灶90%以上，肿瘤的无强化部分>90%定义为囊性肿块，两者之间被定义为囊实性肿块[12]。胰管扩张定义为主胰管直径>3 mm；串珠样扩张定义为主胰管不规则的狭窄及扩张；Hypo-PNETs定义为胰腺神经内分泌肿瘤在动脉期强化程度低于周围正常胰腺组织。

1.4病理分析根据Ki-67指数及核分裂数将神经内分泌肿瘤分为3级：G1(核分裂数<2个/10个高倍视野， Ki-67≤2%)、G2(核分裂数2～20个/10个高倍视野，Ki-67为3%～20%)及G3(核分裂数>20个/10个高倍视野，Ki-67>20%)[2]。

2 结 果

2.1临床基础资料2组患者性别占比差异有统计学意义(P=0.023)；年龄及临床症状(腹痛、黄疸、腹胀)差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 MFPs组与 Hypo-PNETs 组患者的临床情况

2.2影像学结果比较两组的影像学特征比较见表2。MFPs患者病变大小小于Hypo-PNETs患者，但差异无统计学意义(P=0.613)。肿块边界清晰情况组间差异有统计学意义(P=0.032)。本研究中MFPs患者多表现为实性成分者较多，差异具有统计学意义(P=0.001)。根据对两组病灶各期CT值分析，显示两组病变在静脉期及延迟期的CT值差异具有统计学意义(P=0.012、P=0.007)。本组中MFPs及Hypo-PNETs病灶增强扫描发现静脉期CT值皆高于动脉期CT值，见图1、图2；整体强化方式呈渐进性强化方式，见图3。研究发现仅Hypo-PNETs患者发生影像可见的转移(P=0.042)。胰周淋巴结肿大、血管包绕及钙化在两组病变中差异无统计学意义(P>0.05)。MPFs患者中出现串珠样扩张者相对较多。当联合患者性别、病灶边界、病灶囊实性成分、转移及病灶静脉期CT值进行ROC曲线分析时，AUC为0.945，诊断的敏感度及特异度分别为89.5%和95.2%，见图4。

表 2 MFPs组与 Hypo-PNETs组CT影像特征比较

a：胰腺颈部见等密度肿块，边界清晰;b:增强扫描动脉期强化程度低于周围正常胰腺强化程度;c:病灶强化不均匀箭示病灶部位

a:胰头部见稍低密度肿块，边界不清，密度不均匀;b:增强扫描动脉期病灶呈轻度强化;c-d:静脉期及延迟期病灶强化程度度增加，呈渐渐性强化方式；增强扫描时病灶内部可见小血管穿行箭示病灶部位

图 3 不同时间肿块型胰腺炎及乏血供胰腺神经内分泌肿瘤CT值比较

图 4 联合多因素分析ROC曲线图

3 讨 论

PNETs相对少见，是一种潜在恶性肿瘤，分化较差的PNET称为神经内分泌癌。神经内分泌肿瘤按照有无分泌功能又可分为功能性神经内分泌肿瘤及无功能性神经内分泌肿瘤。Hyodo等[13]报道，与病灶周围正常胰腺实质相比，约43%的PNETs表现有轻度强化或者中度强化区域，多达21%的PNETs显示整个肿瘤的轻度强化或者中度强化。Jeon等[11]发现Hypo-PNETs可占PNETS的49%。可见Hypo-PNETs在胰腺神经内分泌肿瘤中并不罕见。

MFPs是一种慢性胰腺炎。慢性胰腺炎是一种以慢性进行性胰腺炎症、瘢痕形成为特征，导致胰腺内外分泌障碍和胰腺导管细胞的损伤[14]。MFPs的形成是由于长期的胰腺炎症迁延不愈致局部胰腺组织的纤维化形成及胰腺炎性细胞的浸润，而后形成的胰腺局限性肿块[15]。PNETs及MFPs都可以发生囊变、坏死及纤维化[16-18]。因此两者在影像学表现上可以有相似之处，在临床诊断中易出现误诊。

据文献报道，在Hypo-PNETs患者中，男女发病率几乎相等[11]；在MFPs患者中，男性患者占比较高[19-20]。本研究MFPs患者中男性占比达85.7%，Hypo-PNETs男性患者占比为52.6%，与其结果相符。Karmazanovsky等[21]发现Hypo-PNETs大多表现为边界清晰的肿块。Jeon等[11]研究发现约75%的Hypo-PNETs病灶边界清楚。本研究中乏血供神经内分泌肿瘤的边界清晰者占84%，与其结果相仿。与Hypo-PNETs相比，MFPs表现边界不清者相对多见。由于MFPs病灶中有淋巴细胞、浆细胞等炎性渗出，瘢痕形成牵拉导致肿块边界不清。MFPs胰管成串珠样扩张者较多，由于纤维化牵拉所致主胰管不规则的扩张或狭窄，使得MFPs胰管扩张的形态多呈串珠样。Furuhashi等[20]研究发现MFPs表现为强化均匀的实性肿块者较多。先前文献报道MFPs在静脉期及延迟期均匀强化[22]。这与本研究结果相符。因为MFPs是一种慢性炎症性疾病，其炎性细胞及组织较为丰富，但是囊性或坏死较少。Hypo-PNETs更容易发生囊变坏死[13]。由于囊变的存在导致病灶呈囊实性或者囊性改变，强化不均匀。

先前文献报道MFPs的强化方式是呈动脉期强化程度低于正常胰腺，渐进性持续强化是肿块型胰腺炎的特征[22]。本组结果与先前文献报道相符。由于MFPs的纤维化导致相关内皮损伤，部分正常的胰腺实质被炎性组织以及纤维组织所替代，使得动脉期强化程度低于正常胰腺[23-24]。Hypo-PNETs的强化方式多以动脉期低强化，以渐进性持续强化方式为主[21]。推测可能是Hypo-PNETs恶性度高，肿瘤血管被修饰，血管结构紊乱的原因[25]。虽然两组病变的强化方式类似，但是静脉期的CT值对于两组病灶的鉴别具有一定意义。由于MFPs中有相对丰富的新生毛血管，具有较高的血容量、血流量以及毛细血管通透性[23, 26]；且肿块型胰腺炎虽有纤维间质，但其纤维间质较为疏松，对比剂进入相对较快较多，使得MFPs在静脉期CT值更高[27]。MFPs病灶边缘有多发的胰管结石，反复发作的炎症损害胰腺的分泌功能，导致了病灶部分的钙盐沉积[17]。Lewis等[16]报道较小的神经内分泌肿瘤密度较均匀，较大的Hypo-PNETs易发生钙化。

Rodallec等[8]发现显示PNETs的强化程度与其微血管密度与肿瘤分级有关。低强化PNETs的微血管密度明显低于高强化者，且低强化者的恶性度更高，预后更差。文献报道病理分级越高的PNETs的恶性度越高，然而病理分级较高的PNETs病灶在动脉期呈现低强化者更为多见，故Hypo-PNETs恶性程度较富血供PNETs高[11, 28]。综上，Hypo-PNETs的恶性度更高；而本组中绝大部分Hypo-PNETs病理分级皆属于G3级，且转移病例只出现在G3级的肿瘤中，与前述文献结果相符。本组MFPs虽出现胰周淋巴结肿大，但经病理证实为炎性淋巴结，可能是由于炎性刺激导致的淋巴结增大。通常淋巴结增大会被认为是恶性表现，但MPFs是一种炎性良性病变，未出现转移情况。本研究具有一定的局限性。由于本研究是回顾性分析，具有一定的样本选择性偏倚；另外，研究仅收集经手术或穿刺病理证实的样本，未行病理检查的患者未纳入研究，样本量原因可能导致结果与其他的国内外研究有一些出入。

综上所述，患者性别、病灶边界是否清晰、囊实性、静脉期病灶的CT值及转移对于Hypo-PNETs及MFPs的鉴别有重要的诊断价值。若病灶实性成分为主，边界不清、静脉期CT值较高倾向考虑MFPs。但若病灶边界清晰、出现转移则倾向考虑Hypo-PNETs。