城乡居民大病保险运行状况及发展路径研究

赵嘉璇

摘 要：经过多年发展，城乡居民大病保险覆盖范围日益扩大，保障水平也不断提高。虽然大病保险制度能够减轻参保者的医疗支出负担，但其在发展过程中存在着诸多问题，暴露出制度设计方面的不合理，可以采取大病保险制度重新定位、创新筹资机制等方式加以解决。

关键词：大病保险;城乡居民;风险共担;脱贫攻坚

中图分类号：F23     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.26.061

0 引言

基于地方有益的探索与实践，城乡居民大病保险制度已经由地区试点推广至全国，覆盖我国80%的人口，实现了广覆盖、高保障的制度目标。然而在实际运行过程中，存在着政府与商保机构关系不协调、投资渠道单一的现象。本文通过对大病保险制度的发展过程及运行状况进行研究，并介绍了日本和新加坡大病保险制度的运行机制和实施效果，为我国大病保险制度的发展提供思路及建议。

1 制度缘起

学界对于大病保险的研究源于家庭灾难性医疗支出理论，世卫组织将家庭灾难性医疗支出定义为：家庭中的医疗开销占家庭可支付能力的比重大于等于40%。由此，我国依据地方建立大病补贴机制的实践经验，针对“因病致贫、因病返贫”问题提出了大病保险体系构想，将其作为我国重大疾病保障体系的创新性制度安排。

我国于2012年发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，标志着大病保险制度開始“试点”。2015年又发布了《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，至此，大病保险已“全面推开”。2019年政府工作报告中强调要注重重大疾病的防治工作。2020年2月14日习近平在中央全面深化改革委员会第十二次会议中，指出要健全重大疾病医疗保险和救助制度，完善应急医疗救助机制。

2 运行成效

2.1 运行机制

从筹资方式来说，大病保险基金来自基本医保的剩余部分基金，不同地区会结合当地情况与现实需求制定筹资标准，并不断做出调整。从补偿机制来说，大多数地区将上年度农村居民的人均纯收入和城镇居民的人均可支配收入的50%作为起付标准。从基金运行情况来说，政府以招标的形式确定大病保险承保机构，商保机构以“收支平衡，保本微利”为原则运营，政府则需要对其盈亏率进行控制。

2.2 运行现状

2.2.1 筹资水平不断提高

据统计，2015年我国大病保险的实际支付比例达到50%以上，2016年、2018年和2019年三次上调财政补助标准，其中2016年新增的财政补助中有四分之一被用于大病保险，到2018年这一比例上升至二分之一。

2.2.2 保险待遇日益改善

2019年医保局规定，符合规定内报销比例提高至60%，并将更多病种纳入大病医保的范围当中。相关数据显示，2012年8月至2017年12月间，获得大病保险赔付的人数超过1700万，实际报销比例在基本医保基础上提高了10%-15%，基本医保与大病保险两个制度的报销水平总和已经超过了80%。

2.2.3 覆盖范围逐步扩大

2015年，我国所有省份均依据当地情况，建立了各具特色的大病保险制度，完成了地区全面启动、人员全面覆盖、待遇全面兑现“3个100%”，建成了囊括基本医保制度所有参保人员的大病保险制度，具有覆盖全体、有机衔接、政策统一的特点。到2020年，大病保险已经惠及11.29亿城乡居民。

3 现存问题

3.1 筹资渠道单一

各地区大病保险的资金来源于城乡居民医疗保险的基金结余，由于全国绝大多数地区的城乡居民医保基金收支平衡的难度较大，难以从中划出资金交由商业保险机构经营。仅靠单一渠道筹集大病保险资金，不利于维持大病保险资金的稳定性，影响大病保险的高效运行。

3.2 商保机构承保效果不佳

大病保险的经办期一般为3-5年，商业保险机构在经办期内能够获得的信息有限，因此其开展相关管理活动就受到了限制，实际上只能充当信息中介的角色，大病保险经办期限的短期性与保险业务进行的延续性之间存在矛盾。

3.3 大病保险的不公平性凸显

我国大病保险的报销数额高低主要由患者入院治疗产生的医疗费用决定，二者呈现出同向变动的特点。由于经济条件相对较好的群体产生的医疗费用较多，最终报销的费用也就更多;同理，经济困难群体能够报销的医疗费用相对较少，而这类人群往往最需要得到医疗费用补助。大病保险筹资时这一差距并不能体现，也就产生了所谓“穷帮富”的问题。

3.4 统筹层次低

到目前，我国只有12个省份实现了省级统筹，大部分地区仍停留在实现市级统筹阶段。统筹层次低使得保险特有的“大数法则”效应无法展现出来，从而削弱了大病保险基金的抗风险能力和共济能力，同时还不利于医疗保险间的转移接续，为群众参保和报销带来不便。

4 国际经验

国际上通常将大病保险等同于重疾险，更加强调其商业性。这一制度首先由南非提出，当投保人诊断出不会危及生命的疾病时，保险公司会向其支付一笔补偿金，旨在填补健康和残疾保险政策覆盖面的空白。

4.1 整合型——以日本为代表

日本政府为了迎合国民对更高质量的医疗保险服务的需求，于上世纪70年代提出高额疗养制度构想，到1984年，全体国民都被纳入到高额疗养制度中。

该制度设立的初衷是为了避免患者因承担高额的医疗费用而无法维持基本生活水平。当患者在接受治疗所产生的费用超过国家规定的标准线时，政府会对患者每月支出的合规费用进行报销，避免了患者由于需要负担超出其支付能力的医疗费用而陷入贫困。日本的高额疗养制度与其他医保制度相挂钩，医疗费用首先由基本医保进行报销，报销后仍然超过限额的部分则由高额疗养制度进行二次报销。

4.2 补充型——以新加坡为例

新加坡面临着人口老龄化、医疗费用上涨速度过快等问题，由此政府着手对医疗保险体系进行改革。1990年，新加坡政府出台了带有半商业保险性质的健保双全计划，标志着大病保险制度的建立。

新加坡的健保双全计划并非强制参与，而是给予公民自主选择的权利，在自愿的基础上报名加入。与我国不同，健保双全计划由国家进行管理和统筹，要求参加该计划的人群必须是以前实施的保健储蓄制度的参保者，且对于其健康、年龄等也有一定限制。保费会随着年龄的增加而增长，并由公积金管理局从参保者的储蓄账户中扣除，70岁以上的参保人可以享受费用减免。

5 解决建议

5.1 大病保险+医疗救助，助力脱贫攻坚

2017年，民政部等六部委联合印发了《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》，指出要进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险的衔接，充分发挥保障困难群众基本医疗权益的基础性作用。2019年，国家医保局等多部门联合下发《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》，提出要继续加大深度贫困地区的医疗救助资金投放力度，进一步强化医疗救助托底保障能力。至此，建立大病医保与医疗救助制度、脱贫工作的联动机制正式成为下一阶段的工作重点。

5.1.1 科学有效界定大病保险覆盖人群

对于参保人群进行精准筛查，结合患者经济状况和医疗费用高低合理界定救助对象。着重构建长效的申报核查和跟踪管理机制，实现对目标群体的动态管理。还要明确专门用于特困人群的医疗救助资金“从哪来”和“如何用”等问题，将预算管理常态化。

5.1.2 大病保险支付方式“特殊化”

对特困群体的支付方式给予一定宽限，可以允许贫困人群享受“先诊疗后付费”的优惠待遇。同时可以在定点医疗机构实行单病种限价制度来控制医疗费用。

5.2 发挥商保机构优势

其一，明确政府和商保机构的关系。政府部门要建立有效的政商协作机制，还要逐步让渡一部分权力给商保机构，使其能够扬长避短，充分发挥在大病保险经办中的作用。

其二，商保机构独立运营。探索商业保险独立化运营的方法，使得商业保险可以在基本医保的基础上独立经办大病保险，以“自主经营、自担风险、自负盈亏”为原则，对大病保险基金收支平衡负责。

其三，促进保险业合作。商保机构对于大病保险信息的获取至关重要，要加强商保机构间的资源共享，通过行业协调和再保险等途径，减轻大病保险经办的短期性所带来的不利效应。

5.3 明确大病保险范围

大病保险的保障范围不能局限于基本医保目录范围，政府需要在深入研究疾病治疗开销的基础上，选择惠及面宽、费用可控的病种及其治疗手段、药品，纳入大病保险的保障范围。同时，需要科学设置大病保险的起付線、封顶线等指标，随着段位升高，报销比例应同步提高。

5.4 创新筹资机制

大病保险基金应当单独筹资，由参保者自行缴费，从而与基本医保基金区分开来。可以在城乡居民保险筹资时将大病保险考虑进去，将缴费划分为基本医疗保险缴费和大病保险缴费。此外，还可以探索使用医保个人账户余额支付大病保险费的方式。

6 结论

城乡居民大病保险制度在整个医疗保障体系中占据着重要地位，发展好大病保险，有利于健全我国多层次的医疗保险体系，进一步降低参保者对于医疗费用的负担，为脱贫工作助力。

大病保险制度接下来的工作重点应放在提升保障水平、建立精简高效的经办管理体制上。对于未来的发展路径的选择，可以采取地区试点先行，效果显著则进一步推广;对于政府与商保机构间的关系，则需要结合实际情况综合决定。可以预见的是，商保公司是未来主导大病保险发展的强有力主体，会更多涉足大病保险的管理与运营。

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