以额部结节为首发表现的肺癌皮肤转移1例报告并文献复习

胡春宇，王园园

(1.白城中心医院皮肤科，吉林 白城 137000；2.吉林大学第一医院皮肤科，吉林 长春 130021)

皮肤转移癌是原发于皮肤以外的恶性肿瘤，通过血管、淋巴管转移，或通过组织间隙扩散至邻近皮肤而发生的皮肤病变，偶可继发于外科手术种植转移[1]。笔者曾经收治1例以额部结节为首发表现的肺癌皮肤转移患者，现报告如下。

1 病历摘要

患者，男，69岁，因额部结节手术后破溃5个月、快速增大1个月来我院就诊。5个月前，该患者额部出现皮下结节，当地医院诊断为表皮囊肿，予以手术切除，但未行病理检查。术后刀口缝合处发生破溃，抗感染治疗未愈合，1个月前，无明显诱因溃疡明显增大、隆起。既往高血压病史30年，糖尿病病史3年，无结核病、过敏哮喘等病史。

皮肤科检查：额部见一大小约5 cm×4 cm隆起肿物，表面溃疡、结痂，突出于皮肤表面，肿物表面皮肤色红，边缘与周围组织界限不清晰,触之无明显压痛,表面未触及波动感及血管搏动(见图1)。体格检查：颈部可触及较大淋巴结，右侧较大淋巴结大小约1.8 cm×0.9 cm，左侧较大淋巴结大小约2.0 cm×0.8 cm。余未见明显异常。

图1 肺癌皮肤转移患者图像

皮损组织病理学检查：真皮内可见弥漫分布的大小不等肿瘤细胞巢，部分细胞浆透明，异型型明显，可见坏死及角化(见图2)。免疫组化染色显示：CK(强+)、Ki-67(60%～70%+)、EMA(局灶+)、CK20(-)、S100(-)、CD15(-)，结合临床倾向皮肤鳞状细胞癌。

注：真皮内可见弥漫分布的大小不等肿瘤细胞巢，部分细胞浆透明，异型明显，可见坏死及角化(HE×100)。

影像学检查：肺部CT见左、右主支气管内高密度影附着；右肺上叶见团块状软组织密度影，边界欠清，大小约4.3 cm×2.7 cm，边缘见毛刺及浅分叶；双肺上叶、左肺下叶见高密度及磨玻璃样结节影，大小约0.3～0.5 cm；右肺门见肿大淋巴结节(见图3)。PET-CT检查结论：前额皮肤转移鳞状细胞癌，右肺上叶前段团状高代谢软组织病灶，考虑周围性肺癌，伴右侧颞部、颌下及右侧肺门、颈多发淋巴结转移，前额皮下组织右侧颈后头半刺肌，双肾实质内、阴茎海绵体部位多发转移瘤。全身骨显像检查未见异常。影像分期：T2BnN3MLc(Ⅳc期)。患者及家属拒绝支气管及肺部组织病理学检查，经多学科会诊，结合临床诊断：肺癌伴全身多器官转移(皮肤、肾脏、生殖器)。

注：右肺上叶可见团块状高密度影，边缘可见分叶，其内密度不均匀，并见小空泡影。

2 讨论

通常情况下，恶性肿瘤的转移以肺转移、肝转移及骨转移等多见，转移至皮肤者较少[2]。据国内外文献报道，恶性肿瘤合并皮肤转移者占恶性肿瘤的0.7%～0.9%[3]，皮肤转移癌原发病灶以肺癌和乳腺癌最为多见[2],其次是胰腺癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌、胆管癌和宫颈癌等[4-9]。皮肤转移癌的发生有一定规律,转移灶可位于原发灶附近，或由邻近部位肿瘤转移而来[1]。转移途径可能有：血行转移、淋巴转移、皮肤下方肿瘤浸润、手术或有创操作过程中的种植转移。发生皮肤转移的肺癌原发灶多位于肺上叶，可能由于肺上叶血管自身解剖特点和重力影响作用于血管和淋巴管，利于癌细胞通过血流转移至皮肤各部位包括阴囊、胸壁、背部、头皮和颈部等。2003年马淑萍[10]分析了2 077例原发性肺癌病例，皮肤转移27例，占1.3%，转移部位多在胸部(10例)，其次为胸腹部(4例)、背部(4)例等。2016年王婧等分析皮肤转移癌62例临床特征发现，皮肤转移癌以腹壁转移(72.6 %)最为多见[2]。

皮肤转移癌临床表现多种多样，可分为炎性反应型(丹毒样癌)、结节型及盔甲型(硬化型)。以结节型较为多见，颜色为正常肤色、淡红色、紫色、棕色和黑色，结节质硬，无自觉症状，部分表面溃疡形成，呈菜花状不易愈合。临床上常与基底细胞癌、角化棘皮瘤、表皮囊肿、疖肿等混淆[1]，鉴别诊断需要病理组织学检查。本例患者以皮肤结节切除后出现溃疡、经久不愈、短期内快速增长为临床特点，结合皮损特征需要与以下疾病鉴别：基底细胞癌、角化棘皮瘤、表皮囊肿。基底细胞癌是发生在有毛部位的基底细胞或皮肤附件的一种低度恶性肿瘤，生长缓慢，以结节溃疡型多见，多发生在面部，组织病理为基底样细胞构成瘤细胞团由核大，呈嗜碱性，瘤细胞团周边基底样细胞呈栅状排列。角化棘皮瘤好发于面部，皮损为坚实圆顶形结节，皮色或淡红色，表面光滑，发展快，病程短，组织病理表现中央为充满角质栓的火山口状凹陷。表皮囊肿是一种良性皮肤附属器肿瘤，呈圆顶形隆起的肿物，生长缓慢，正常皮色，质硬，有弹性，可活动，好发生于头面部、躯干及臀部，皮损单发，病理显示真皮内囊肿，囊壁由数层鳞状上皮组成，囊内充满角质。依据本病例病理特点可与以上疾病区分。

皮肤转移癌原发病灶为肺癌者病理检查可为腺癌、鳞癌。王云盛等分析62例周围型肺癌组织病理学分类，常见为腺癌(61.29%)、鳞癌(29.03%)[11]。周洁等分析53例周围型肺癌，组织病理学为腺癌者34例、鳞癌12例[12]。本文患者为老年男性，皮损表现为结节切除术后溃疡经久不愈，病理表现为鳞癌，虽然未行肺部病理检查，但是结合皮肤病理组织检查、影像学检查结果，符合皮肤转移癌发生的规律，因此临床诊断为肺癌伴全身多器官转移(皮肤、肾脏、生殖器)。

本例患者既往没有肺癌阳性体征，以皮肤结节为首发症状，经病理学检查发现肿瘤，结合影像学检查发现全身多处脏器转移，此类患者中位生存期一般在5～6个月，预后极差[13]。肺癌皮肤转移的局部治疗有手术、放疗、局部注射化疗及冷冻等，然而发生皮肤及全身多处转移者已属晚期。因此，应以全身治疗为主，本文患者明确诊断后转入肿瘤科进行化疗。本病例提示临床医生注意，老年患者头面部斑块或结节、形成溃疡的病灶，应早行病理活检，有助于定位、定性诊断，防止漏诊。