老年腹腔镜胆囊切除术患者低二氧化碳气腹压联合腹壁悬吊的护理

詹国红 黄俊 陆春 唐朝亮

(1.安徽省池州市人民医院，安徽 池州 247000；2.中国科学技术大学附属第一医院，安徽 合肥 230001)

由于腹腔镜下手术具有切口小、术后疼痛轻、住院时间短、并发症低等优点, 在老年患者手术中应用越来越广泛[1]。手术室护理人员常需要将二氧化碳(CO2)气腹压力建立并维持在13～15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，才足以保证手术操作空间，而过高CO2气腹压会明显影响患者术中膈肌运动、循环、呼吸等生理功能，出现心率增快、血压升高、心排血量降低、气道压力升高、血氧分压降低、限制性通气功能障碍以及CO2分压(PETCO2)增高等[2]。有研究[3-4]提出，低CO2气腹压以及腹壁悬吊式免气腹腹腔镜手术虽然对膈肌运动以及呼吸和循环干扰小影响轻微，但是将上述两种方法分别单独使用于胆囊切除术时腹腔操作空间有限。因此，本研究通过临床试验探讨低气腹压联合腹壁悬吊的护理措施在老年患者腹腔镜胆囊切除术中的安全性及其应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经我院医学伦理委员会审核通过，所有患者签署知情同意书。选择2018年5月-2019年5月我院收治的100例60～70岁腹腔镜胆囊切除术的患者，纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；术前诊断为胆囊结石伴胆囊炎；BMI为18～23。剔除标准：麻醉药物过敏患者；合并有肝内胆管结石患者；有中转开腹可能的患者；有其它系统明显合并症，如COPD、冠心病；青光眼患者。使用随机数字表法将所有患者随机分配至A组(常规气腹组)和B组(低气腹压联合腹壁悬吊组)，每组50例患者，两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1A组 待麻醉医生成功实施气管插管全麻后，常规消毒铺巾，脐部上缘置入10 mm trocar，建立气腹后气腹压维持在12～14 mmHg，气腹压力由全自动气腹机维持。

1.2.2B组 建立气腹方法同上，使CO2气压达到4～6 mmHg。置入腹腔镜，在腹腔镜监视下置入另3个trocar；器械护士协助主刀医生使用克氏针沿右上腹肋缘方向穿透皮肤，在皮下潜行后穿出，克氏针皮下穿行距离12～14 cm，克氏针两端利用框架拉钩进行固定，通过调整框架拉钩建立手术操作空间，并可以调节腹壁提拉高度[3] 。

麻醉医生将两组患者机械通气模式均设置为容量控制通气，气腹前和气腹后分别根据8 mL和6 mL设置潮气量，通气频率分别为12次/min和14 次/min，吸呼比(I∶E)维持在1∶2。另外，麻醉医生根据患者体质量精确计算调控麻醉维持药物泵注速度，以消除或降低患者麻醉深浅差异过大导致后续循环、气道压以及眼内压变化值测量的误差。

1.3观察指标 监测记录气腹形成前即刻、后5 min、后20 min时患者心率 (HR)、平均动脉压 (MAP)、呼气末CO2分压 (PETCO2) 、气道吸气压力峰值 (Ppeak)、双侧眼内压(IOP)，并计算气腹后5 min、20 min分别与气腹建立前即刻时数值的差值，另外记录手术时间、术后肠鸣音以及肛门排气出现时间。

2 结果

两组患者各项观察指标比较 见表2-表4。

表2 两组患者气腹前后HR和MAP变化的比较

表3 两组患者气腹前后PETCO2和Ppeak变化的比较

表4 两组患者手术时间、术后肠鸣音以及肛门排气出现时间比较

3 讨论

3.1老年患者手术中CO2气腹压对呼吸系统的影响 随着腔镜设备与技术的发展和改进，腹腔镜下胆囊切除术深受外科医生和患者的青睐。术者习惯使用高CO2气腹压获得更广阔的手术操作视野，但高气腹压时，膈肌上抬，导致患者胸廓以及吸气相肺组织膨张受到明显限制，即肺顺应性降低，进而导致呼吸道吸气相气道压峰值增加，潮气量降低，通气相对不足，同时，高气腹压导致CO2气体吸收增加，患者机体发生高碳酸血症，导致呼气末CO2分压PETCO2增加[5-6]。Lighton等[7]研究报道显示，膈肌每上台1 cm，肺泡有效通气量会降低300 mL，CO2气腹压力越高，这种改变越明显，老年患者术后发生肺不张的风险会增加。本研究中，建立气腹后5 min、后20 min时B组Ppeak及PETCO2变化明显低于A组(P<0.05)。说明低气腹压联合腹壁悬吊可有效避免高气腹压对呼吸系统的不利影响。

3.2老年患者手术中CO2气腹压对循环系统的影响 CO2气体吸收增加诱发的高碳酸血症可抑制心肌收缩力以及外周血管张力，同时也会刺激颈动脉窦压力感受器以及主动脉体化学感受器，上调交感神经兴奋性，导致儿茶酚胺类物质释放增加，如肾上腺素、多巴胺等，作用于心脏、血管肾上腺素能受体，从而患者心率加快、血压升高[8-9]。且高CO2气腹压又可压迫患者腹腔内大血管，包括腹主动脉以及腔静脉等，导致外周血管阻力增加，回心血量减少，反射性诱发心率、血压上升(舒张压上升更加明显)[10]。麻醉医生常选择加深麻醉或血管活性药物将循环系统控制在合理范围内，增加了麻醉管理难度，对于老年患者来说，循环波动幅度大会明显增加其围术期心血管不良事件发生风险。本研究中，建立气腹后5 min、20 min时B组HR和MAP与气腹建立前即刻值变化均较A组更小(P<0.05)。说明使用低气腹压联合腹壁悬吊较传统高气腹压有明显优势，能有效减少对HR及MAP的影响，减少术中因循环系统变化产生的风险。

3.3老年患者手术中CO2气腹压对眼内压的影响 眼球内容物作用于眼球壁的压力被称之为眼内压(IOP)，其正常值约为10～21 mmHg，房水生成与排出之间达到动态平衡状态，以维持正常眼内压[11]。腹腔镜下胆囊切除术时，膈肌上抬，胸腔内压力增加，上腔静脉属支中眼部静脉血管无瓣膜结构，在近心端压力增加时，其血液回流受阻，导致眼部静脉扩张，房水前路循环中回流至巩膜静脉受阻[12]。另外，高CO2气腹压时会造成高碳酸血症，导致脉络膜血管扩张，房水生成增加，最终导致眼内压力增加，眼内压增高时，眼灌注压会降低，当眼内压高至明显压迫视网膜中心动脉时，视网膜会发生缺血性损伤[13]。本研究中B组患者IOP变化值也显著低于A组，说明采用低气腹压联合腹壁悬吊对眼内压的改变影响更小，差异有统计学意义(P<0.05)，可有效降低气腹压对视网膜的影响。

3.4老年患者手术中CO2气腹压对手术时间、术后肠鸣音以及肛门排气出现时间的影响 全麻术后，患者常需要经历长时间禁食，研究[14]显示，与高气腹压相比较，低气腹压胆囊切除术后患者肠鸣音、肛门排气出现的时间以及进食时间明显缩短，其机制可能是高CO2气腹压使门静脉压力增加，导致胃肠道血液循环受到抑制，另外高CO2气腹造成腹膜吸收大量CO2气体，最终诱发酸中毒，导致胃肠功能恢复减慢。虽然有研究[3]报道悬吊式免气腹式腹腔镜下胆囊切除术患者术中循环呼吸相对于气腹组患者几乎无明显变化，对于合并有心肺功能不全的老年患者具有显著优势，然而全凭悬吊式手术方式只能提起腹壁组织，并不能够将腹腔胆囊附近的胃、肠及网膜组织推开，以致未能协助暴露手术操作区域形成有效的操作空间，而且对于肥胖患者，全凭悬吊免气腹式手术方式更加难以暴露手术视野，从而显著延长手术操作时间[15]。本研究中，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，而且B组患者术后肠鸣音及肛门排气出现时间比较早于A组(P<0.05)。说明与高气腹压比较，低气腹压联合腹壁悬吊不仅对手术时间无影响，还有助于术后胃肠功能的恢复。

综上所述，低气腹压联合腹壁悬吊在老年患者腹腔镜胆囊切除术中，不仅对患者呼吸、循环及眼内压影响较小，而且并未延长手术时间，还有助于术后肠鸣音及肛门排气的出现，说明低气腹压联合腹壁悬吊的护理措施应用于老年患者腹腔镜胆囊切除术中更加安全，对患者生理功能影响更小，促进患者术后恢复，值得推广。