孕11～13+6周胎儿头臀长及NT对单绒毛膜双胎选择性宫内生长受限的预测价值

李静姝 石晓梅 何薇 赵馨 杨秀娥 尹爱华*

(1.广州医科大学附属广东省妇儿医院 医学遗传中心，广东 广州 511442；2.广东省妇幼保健院 医学遗传中心，广东 广州 511442)

选择性宫内生长受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)是单绒毛膜(monochorionic，MC)双胎妊娠的一种特殊并发症，其发病和单绒毛膜双胎的两个胎儿的胎盘份额不均及血供差异等相关[1]。单绒毛膜双胎妊娠合并sIUGR时，胎儿宫内死亡(intra-uterine fetal death，IUFD)、围产期发病率和死亡率高，新生儿神经系统损害风险显著升高，可严重影响胎儿及围产儿的生命及健康[2]。依据不同的诊断标准，sIUGR发病率约占单绒毛膜双胎中的7%～25%[3,4]。指南推荐从妊娠20周开始，每隔2周，通过超声检查对胎儿生物测量指标、羊水量和血流动力学进行定期监测以评估胎儿生长发育情况，及时发现双胎间生长发育不均衡的情况并筛查出sIUGR[5]，以便进行早期干预和治疗。

目前，国内外对于sIUGR发病的研究多集中在分子水平上的发病机制及不同分型胎儿预后的评估，缺乏早期预测相关研究[6,7]。孕11～13+6周NT超声是妊娠期间的常规检查之一，也是妊娠监测和诊断围产期并发症最常用的方法，既往研究多分析早孕期超声指标与双胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)的关系，对如何在早孕期预测sIUGR的研究极少。本文通过回顾性分析单绒毛膜早孕期超声检查的结果，比较sIUGR双胎和非复杂性单绒毛膜双胎中大胎和小胎的NT及CRL值的差异，探究早孕期超声检查指标预测sIUGR的可行性，为临床上早期预测sIUGR提供方法和依据，降低围生期母儿不良预后发生率及改善妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月至2019年5月在广东省妇幼保健院就诊的单绒毛膜双胎妊娠255例，其中181例孕期定期超声监测并完成观察随访至妊娠结局的作为研究对象，终止妊娠时观察胎盘绒毛膜性，合并sIUGR的双胎妊娠作为研究组，非复杂性单绒毛膜双胎妊娠例作为对照组。分析170例双胎孕11～13+6周超声检查的NT值，其中sIUGR组43例，对照组127例，145例双胎孕11～13+6周超声检查的CRL值，其中sIUGR组38例，对照组107例。

1.2 研究方法 孕11～13+6周超声多普勒检查确定双胎的绒毛膜性质，测量每个胎儿的头臀长(crown rump length，CRL)和颈项透明层厚度(nuchal translucency，NT)，动态监测、定期产检并随访至妊娠结束。纳入诊断标准：单绒毛膜性双胎。排除诊断标准：①孕妇合并全身脏器严重疾病、有家族重大遗传病史，无法完成随访病例；②染色体异常胎儿；③胎儿合并重大结构异常(包括巨膀胱、肢体缺失、脊柱异常、无脑儿、脑膨出等)；④检查时双胎之一或两个胎儿已死亡；⑤发生除 sIUGR 以外并发症者。sIUGR诊断标准：双胎一胎儿估计体重(estimated fetal weight，EFW)低于同孕龄胎儿体重的第 10 百分位数，而另一胎儿EFW正常，并且两胎儿EFW相差≥25%。sIUGR计算方法：(较高体重儿 EFW-较低体重儿 EFW)/较高体重儿 EFW。分析两个胎儿CRL和NT的差异，双胎CRL差异计算公式：(A-B)/A×100%，其中A为大胎儿的CRL值，B为小胎儿的CRL值，双胎NT差异计算公式：(A-B)/A×100%，其中A为大胎儿的NT值，B为小胎儿的值。

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验进行比较；不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)表示，采用两独立样本秩和检验进行比较。计数资料用频数或百分率表示，采用χ2检验进行率及构成比的比较。显著性水平α定为0.05，P<0.05认为差异具有统计学意义。建立受试者操作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)评价双胎间NT、CRL的差异对发生选择性宫内生长受限的预测效果。

2 结果

2.1 sIUGR组和对照组人群特征 分析181例单绒毛膜双胎妊娠，其中sIUGR组47例，孕妇的妊娠年龄为(29.49±4.41)岁，对照组134例，孕妇妊娠年龄为(31.06±4.72)岁，两组间妊娠方式和初产妇的差异均无统计学意义(P<0.05)和初产妇比例的差异无统计学意义(P>0.05)，表1。

表1 研究组和对照组人群基本特征

2.2 sIUGR组和对照组双胎CRL，NT的测量值和差异 sIUGR组双胎间NT和CRL的差异有统计学意义(P<0.05)，对照组双胎间NT和CRL的差异有统计学意义(P<0.05)。sIUGR组与对照组之间的NT差异和CRL差异均有统计学意义(P均<0.05)。sIUGR组双胎间CRL差异为10.67%，显著大于对照组(4.52%)。sIUGR组双胎间NT差异为44.54%，显著大于对照组(18.67%)，表2。

表2 sIUGR组和对照组双胎CRL，NT的测量值和差异

2.3 ROC曲线分别评价双胎间NT和CRL的差异对sIUGR的预测价值 双胎间NT的差异预测sIUGR发生的ROC曲线下面积为 0.774，双胎间CRL的差异预测sIUGR发生的ROC曲线下面积为0.761，两个早孕期超声指标均对sIUGR有一定的预测价值，且两者预测的准确性相似。我们的研究结果显示，当双胎间NT差异的截断值为31%时，其预测sIUGR的灵敏度为65%，特异性为87%；双胎间CRL差异的截断值为8%时，其预测sIUGR的灵敏度为68%，特异性为84%，图1、2。

图1 评估单绒毛膜双胎妊娠早孕期超声检测NT的差异对sIUGR的预测价值的ROC曲线

图2 评估单绒毛膜双胎妊娠早孕期超声检查CRL的差异对sIUGR的预测价值的ROC曲线

3 讨论

近年来，人们对sIUGR的自然史和妊娠结局有了更深入的了解。单绒毛膜双胎sIUGR不同于单胎和双绒毛膜双胎妊娠宫内生长受限[8]，除胎盘功能不全外，还可由于胎盘比例和血管分布不均及两个胎儿血管相互吻合而发病，胎-胎血液交换使得小胎可以从大胎获得部分氧气和营养，对小胎儿可能有保护作用。然而，两个胎儿间血管吻合的模式可存在显著差异并影响临床病程和妊娠结局[9]。既往的研究表明，通过早孕期超声检查可以发现双胎发育不均衡[10]。Lewi等[11]对202例单绒毛膜双胎的前瞻性研究显示妊娠11～14周CRL差别大是复杂性双胎(包括 TTTS、重度生长不一致和IUFD)的预测指标。目前，关于早孕期NT和CRL值预测sIUGR的研究结果多不一致，Memmo等[12]指出当早孕期双胎CRL相差大于7%时预测sIUGR的敏感性为92%，特异性为76%，双胎间NT的差异则和sIUGR的相关性不明显。Stagnati等[13]的研究结果与其相似。徐琦等[14]的研究认为双胎间NT的差异>20%，CRL的差异>10%是单绒毛膜双胎发生sIUGR的危险因素。然而，D’Antonio等[15]的研究认为11～13+6周双胎CRL的差异对单绒毛膜双胎妊娠的不良结局预测价值不大。作为单绒毛膜双胎妊娠相对常见的并发症，TTTS和sIUGR的临床表现和诊断中存在重合的部分，但两者间也有各自特殊的病理生理和病程预后，有些研究中并没有对两者进行区分，或是统一将单绒毛膜双胎妊娠的其他特殊并发症，如双胎之一胎死宫内等作为结局进行分析，很难进一步明确sIUGR的发生和早孕期超声检查指标的相关性。另外，目前已经明确NT增厚可为TTTS发生的早期表现之一，并和胎儿结构畸形及染色体异常相关，NT增厚的胎儿可同时存在宫内生长受限，也是相关研究的一个混杂因素。

本研究表明，在单绒毛膜双胎中，孕11～13+6超声检查中双胎间NT和CRL的差异可预测sIUGR。当双胎间NT差异的截断值为31%时，其预测sIUGR的灵敏度为65%，特异性为87%；双胎间CRL差异的截断值为8%时，其预测sIUGR的灵敏度为68%，特异性为84%。研究中剔除合并TTTS、双胎反向动脉灌注序列综合征(见偏高)等其他单绒毛膜双胎妊娠特殊并发症的病例，仅将有11～13+6周超声结果的单绒毛膜双胎sIUGR纳入病例组，从而针对性的探讨早孕期超声指标对sIUGR的预测能力。本研究的主要局限性是：①单绒毛膜双胎妊娠的发生率低，本研究剔除了sIUGR外合并其他并发症的病例，避免了相关的混杂因素，分析的病例数较少，数据量局限；②本研究为回顾性研究；③部分病例缺乏胎盘病理检查结果。

通过分析早孕期超声检查指标和sIUGR的相关性，建立双胎妊娠sIUGR的预测模型，临床医生结合妊娠情况和疾病史对风险进行分层，对高风险妊娠密切监护，更早地在三级中心转诊评估，及时发现和干预sIUGR，有利于提高胎儿的存活率，降低远期神经系统等并发症[2]。未来仍然需要对单绒毛膜双胎进行更大量样本的前瞻性研究，以便进一步评估早孕期超声指标单独和联合应用预测sIUGR的价值。