肺隔离症合并先天性肺气道畸形的产前影像学特征和临床结局

尚宁 钟添兰 舒爽 王丽敏 洪淳

(1.广东省妇幼保健院 超声诊断科，广东 广州 511400；2.广东省妇幼保健院 医务科，广东 广州 511400；3.广东省妇幼保健院 胎儿医学科，广东 广州 511400)

先天性肺气道畸形(congenital pulmonary airway malformation，CPAM)以往称之为先天性肺囊腺瘤样畸形(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)，是因终末支气管过度生长形成大小不等的囊肿，缺乏正常肺泡而形成的异常肺脏肿块，其血供来源于肺动脉，占先天性肺脏疾病的30%～40%[1]。肺隔离症(pulmonary sequestration，PS)，又称支气管肺隔离症，是由体循环供血的无功能肺脏组织，占先天性肺脏疾病的23%[2]。单独发生的PS或CPAM是罕见的，而PS合并CPAM更加罕见，它又称为混合型病变，指的是PS同时合并了CPAM的组织学特征[3]。本研究回顾性研究PS合并CPAM病例的产前超声及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)特征和临床结局，以探讨这一疾病的产前影像学特点及为产前咨询提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究2014年2月至2019年2月广东省妇幼保健院产前诊断的胎儿肺脏异常，出生后经手术证实为PS合并CPAM的39例病例，分析其产前二维超声、彩色多普勒特征、合并异常及并发症、肿块生长变化、MRI特征、出生后情况、产后电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)表现及手术结局。

1.2 仪器与方法 产前超声采用GE公司Voluson E10或E8、三星WS80A彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头(探头频率2～6MHz、2～9MHz)。胎儿MRI采用GE公司的1.5T MRI。产前超声常规行Ⅲ级系统产前超声检查，对发现的胎儿肺脏肿块，常规观察其位置、回声及采用多角度及调节脉冲重复频率(pulse recurrence frequency，PRF)观察血供来源、静脉回流情况。常规测量肿块的体积与头围比值，即先天性肺囊腺瘤样畸形体积比(congenitalcystic adenomatoid malformation volume ratio，CVR)，计算公式为(肿块的长×宽×高×0.523)/头围，单位cm。观察合并异常或并发症，如心脏受压、纵隔移位、羊水过多、胸腔积液、胎儿水肿等。间隔2～3周复查超声，观察肿块生长情况。MRI常规行轴位、冠状位和矢状位的T1WI及T2WI成像，并观察肿块的血供来源。记录出生后呼吸情况等一般情况，1个月内行CT检查，分析手术及病理结果。追踪手术后预后情况。

1.3 统计学分析 应用卡方χ2检验比较超声和MRI对肿块供血动脉显示率的差异，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 39例孕妇年龄19～38岁，中位年龄28岁。初次诊断孕周21～28周，中位孕周24周。

2.2 产前超声特征 二维超声均表现为胸腔内边界清晰的高回声合并囊肿(图1A)。囊肿的大小3～15mm，中位数7mm。39例均是外院发现胎儿肺部异常转诊至本院。其产前超声特征及动静脉血流(图1B、1C)特征见表1。初次诊断时CVR值0.2～2.8，中位数1.3。1例合并心包积液者CVR2.3，静脉回流至肺静脉及手术证实为叶内型；1例合并胸腔积液者CVR1.2，静脉回流至奇静脉及手术证实为叶外型；1例羊水过多者CVR0.8，静脉回流至奇静脉手术证实为叶外型；1例合并一侧肾多囊性肾发育不良，其余胎儿均无合并明显畸形。

表1 PS合并CPAM产前超声特征

2.3 产前MRI特征 29例行胎儿MRI检查，肿块信号为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，其内见囊状呈更高信号(图1D)。其中19例可探及主动脉来源血供。29例均未能探及明确静脉回流信号。产前超声对动脉血供的显示率(36/39)与MRI(19/29)比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 肿块生长情况 25例间隔2～3周复查追踪至分娩，肿块在宫内的生长达最大CVR的孕周为25～29周，中位孕周为26周，之后肿块CVR逐渐减小(图1E)，且最大囊肿也缩小至3～9mm，中位数5mm，6例出生前超声复查时无法明确探及肿块。

2.5 出生后CT情况 所有胎儿出生后1个月内行增强CT检查，肿块位置与产前超声检查一致，6例产前超声复查无法明确探及的肿块，出生后CT均探及。39例中4例表现为实性密度，35例表现囊实性密度(图1F)，血供来源均显示为体循环供血(图1G)，和产前超声结果一致，其中4例另发现产前没有发现的肺动脉分支联合供血。3例产前超声未探及血供来源的，CT证实血供分别来自右肾动脉、胸主动脉细小分支及腹主动脉细小分支。CT 37例探及静脉回流(图1H)，证实产前1例判断错误，产前误认为回流至右肺静脉，实际回流至右心房。

2.6 出生后情况 分娩孕周30～40周，中位数36周。合并胸腔积液的孕妇30周早产，新生儿呼吸窘迫，待病情稳定后12天进行了手术治疗，并康复出院。5例患儿出生后反复呼吸道感染，均1～3个月行手术治疗。余病例手术前均未发现呼吸道症状，手术时间5～36个月，中位数8个月。术中诊断为叶外型8例，叶内型31例。1例产前超声及CT均显示静脉回流至奇静脉，术中诊断为叶内型。其余超声及CT显示静脉回流至体循环者均为叶外型，回流至肺静脉者均为叶内型。

2.7 病理表现 病理均表现为肺样组织内见大小不等的囊腔，囊腔被覆单层柱状上皮(图1I)。

图1 PS合并CPAM的产前、产后影像学及病理特征

2.8 术后情况 术后随访至0.5～4岁，均体健无特殊。

3 讨论

目前认为胎儿肺脏疾病在活产婴的发生率约为1/2000～1/8000[4-6]。CPAM和PS是最常见的胎儿肺部异常。PS和CPAM不同的是，它和支气管树不相通，且供血动脉来自体循环。主要是胸主动脉，其次是腹主动脉及其分支[7]。按是否和正常肺脏完全分离及静脉回流特征，分为叶外型和叶内型。CPAM因含有囊肿和腺瘤样增生，因此早期曾被命名为CCAM，依照病理分成3种类型，后来认为应该再次分型并命名CPAM[8]。CPAM的典型特点是和支气管树相通，但异常的肺泡无法正常参与气体交换，它的血液供应来自肺动脉。当体循环供血的PS合并有CPAM的组织学表现时，也称之为混合型病变，其更加罕见且目前文献较少报道[3, 9]。本研究通过回顾性分析了经病理证实为PS合并CPAM的病例，其产前二维超声特征均表现为实性高回声肿块，内可探及囊性无回声区，囊肿大小不等，按照CPAM的分型，均为2型或3型(<20mm)。其肿块多发生于左肺下叶，与之前报道的PS的好发部位一致[10]。多数病例产生占位效应，导致纵隔心脏移位， 但没有胎儿发生2个及2个以上的游离腔积液即胎儿水肿，考虑主要原因是本组病例中的CVR值大部分小于1.6，发生水肿风险低，仅1例CVR2.3的肺内型病变胎儿出现少量心包积液。1例CVR1.2的胎儿合并了胸腔积液，其CVR值并不是本组病例最大的，考虑主要因为其为叶外型，而叶外型更容易由于淋巴液分泌至胸膜腔导致张力性胸水，在CVR值为1.0以上时，即容易出现胸腔积液[11, 12]。肿块的CVR值在平均26周左右达高峰，之后逐渐缩小，与我们之前报道的常见肺脏肿块的生长方式类似，特别是后期超声可能难以发现肿块及其边界，但出生后的CT证实肿块并未真正消失[13]。囊肿可能因明显缩小而在CT下无明显表现，故出生后CT有4例实性肿块内未发现明显囊性密度影。

本研究病例均为外院转诊，外院依靠主动脉来源并诊断为PS或混合型的仅有19例，大部分病例未有效显示主动脉供血，而因为肿块内含有囊肿诊断为CPAM，可见产前超声发现典型的高回声合并囊肿的肺脏肿块，不应轻易诊断为CPAM，而应进一步仔细追踪其是否有来自体循环的供血。本研究产前超声36例(92.3%)可清晰准确地显示体循环供血，主要基于多角度观察肿块血供来源及对血流的调节，与文献报道的PS血流检出率一致[2]。未能显示血供来源的3例，主要原因为肾动脉来源供血距离大血管较远而难以追踪到，或肿块小且供血动脉细小超声无法显示。静脉回流的探查难度更大，故成功率相对于动脉会低，需要将血流PRF及增益优化，本组病例1例因右肺静脉与右房接近，误认为回流至肺静脉，其余超声能观察到的静脉回流，判断回流位置均准确。以往的研究证实，除少数病例外，静脉回流至肺静脉的大都为叶内型肺PS，而静脉回流至体循环静脉的大都为叶外型PS[2]。本研究除1例产前和CT证实静脉回流回流至奇静脉，但手术为叶内型，其余病例与以往的研究结果一致。可见产前超声可以通过肿块静脉回流情况，进一步区分叶内型和叶外型。其意义在于，一方面，叶外型病变发生胸腔积液甚至胎儿水肿的CVR值可能小于叶内型病变及CPAM，早期诊断有利于胎儿期追踪随访，另一方面，叶内型病变和气道相通，出生后发生感染的几率大大增加，推荐手术治疗，而叶外型病变感染几率较低，可期待观察，产前区分两种类型有利于更好地给予孕妇咨询。本组研究可见大部分PS合并CPAM(79.5%)为叶内型。

MRI对于肿块有典型的特征，但对于肿块的血供来源检出率不如超声，且不能分辨动静脉，主要因为超声有动态观察且借助血流频谱确认血流性质的优势。但MRI有较大的视野和空间对比分辨率，可以提供更好的观察切面和角度，对临床医师综合评价提供帮助[14]。出生后1个月内的CT检查几乎可以作为产前肺脏病变的金标准[15]，对比产前超声，CT还检出了产前未能发现的主动脉和肺动脉联合供血的病例，更解释了混合型这一定义。

从本组病例出生后情况分析，不合并产前严重并发症的病例预后良好。因混合型病变合并了CPAM，常其与支气管树相通，故发生感染风险增强，且发生气胸、恶变的风险增加[2]，因此出生后的密切观察和及时手术成为主要选择。

PS和CPAM共同发生，可见两者发病可能有相似的胚胎学起源。本研究表明，当产前发现的肺脏高回声合并囊肿改变，应积极寻找体循环动脉供血以判断是否为PS合并CPAM这一混合型。产前精确诊断混合型病变有利于产前更好地对疾病进行咨询和跟踪。