体外冲击波联合富血小板血浆与联合中药热敷治疗慢性顽固性肱骨外上髁炎疗效对比研究

荆 凯，张英杰，王上增*

(1.河南省中医院，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学，河南 郑州 450003)

肱骨外上髁炎是骨科临床常见病种，可归属于祖国传统医学“肘痹”范畴。因其在网球运动员群体中更为常见，又名“网球肘”，多由于肘关节反复屈伸旋转活动造成肘关节软组织(主要为肘前外侧伸肌腱)持续劳损所致。除了网球运动员，经常有屈伸旋转肘关节动作者，如厨师、纺织工及家务较多的家庭主妇等亦可发病，患者多以提、抓、握等动作伴肘旋转时出现疼痛或疼痛加重为相对特异性表现。虽说该病通常不会造成关节畸形或严重的功能障碍，但其症状持续存在，迁延难愈，对患者正常生活影响较大，得不到及时干预治疗，关节周围软组织可能纤维化、钙化，甚至挛缩。对于该病，通常以保守治疗为主，包括祖国传统医学及现代医学的许多治疗方案，但疗效差异较大。富血小板血浆(Platelet-rich plasma，PRP)是最近几年的研究热点，逐渐在实际临床某些领域得到应用，而体外冲击波疗法(Extra-corporeal shock wave therapy，ESWT)在临床应用由来已久。本研究探讨体外冲击波疗法联合富血小板血浆治疗慢性顽固性肱骨外上髁炎的临床价值，并与中药热敷进行疗效对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省中医院关节科门诊2018年1月-2019年1月收治的慢性顽固性肱骨外上髁炎患者80例，随机分为观察组与对照组，各40例。观察组含女性28例、男性12例，年龄27～53岁，平均(42.4±7.7)岁；对照组含女性33例、男性7例，年龄24～62岁，平均(45.7±5.3)岁。两组患者病程均在2～4个月之间；纳入本临床研究前1个月内未进行过类固醇激素封闭干预，1周前未进行过其他保守方案干预；以上病例均遵循自愿原则；两组患者一般资料构成，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 诊断标准

满足最新中华中医药学会骨科学分会制定的关于肱骨外上髁炎的诊断标准[1]：①肘关节过度屈伸旋转慢性劳损，病史可查；②肘关节外侧疼痛不适，伴或不伴有前臂牵涉痛；③以肘关节肱骨外上髁部压痛明显；④前臂伸肌紧张试验及伸肌抗阻力试验阳性；④肘关节整体功能活动无异常，肘部 X线片无异常骨质结构表现。

1.3 纳入标准

①满足上述诊断标准；②自愿接受该临床观察治疗方案；③自身凝血机制无明显异常者(因PRP由自身静脉血分离萃取)。

1.4 排除标准

①肘关节既往外伤、类风湿及其他可能致关节病变者；②依从性欠佳的患者；③贫血及凝血机制异常者；④肘关节局部压痛明显处存在皮肤异常者(PRP注射需满足穿刺点绝对皮肤环境良好)；⑤肘关节活动功能受限者。

1.5 治疗方法

1.5.1 PRP制备及注射方法 按照两步离心法进行萃取制备[2]，将抽取的静脉血15 mL置于含有5 mL枸橼酸钠抗凝剂的专用离心管，摇匀放入离心机并配置平衡；根据离心机(安信医用离心机，型号AXTD530，安信实验有限公司)参数，首次离心采用1 600r/min，进行离心10 min，首次离心完毕，共分上中下3层，以专用离心注射器抽取上、中两层至中、下交界面下方3 mm处(共约10 mL)以备二次离心，剩余弃用。二次离心3 500r/min，进行10 min，完毕后又分上下两层，将上层约3/4的(7.5 mL)以专用长头注射器抽取并弃用，剩余1/4(2.5 mL)即为含白细胞富含血小板血浆；局部寻找压痛最显著处，作为进针注射点并进行标记，常规局部消毒铺巾，按照1∶1比例将0.9%生理盐水与2%利多卡因稀释并以标记点作局部浸润麻醉，再将所制备的PRP以原标记处进针多角度分散注射，完成后无菌输液贴粘贴，及时进行ESWT治疗，PRP注射及ESWT均5天进行1次，2周疗程共进行3次联合治疗。

1.5.2 中药热敷方案 选用河南省中医院院内配方——“热敷一号”方，其具体组方：威灵仙60 g，透骨草、伸筋草、白芷、海桐皮、桂枝各30 g，艾叶、土鳖虫、川芎、姜黄、苏木、红花各20 g，川乌、草乌各15 g，细辛、没药、乳香各10 g。以上药物打碎并以食醋调拌干湿适度，装入大小适合的布包，上锅蒸约20 min，而后取出放置肘部疼痛处(为避免热烫伤，可加垫毛巾)，热敷大约20～30 min，以无热感为度；每天热敷2次，每付药包用3天共6次，热敷共进行2周；在首次热敷后进行1次ESWT，疗程中间点进行1次，末次热敷后再进行1次ESWT，共进行3次(即进行ESWT频率和观察组同步)。

1.5.3 冲击波冲击治疗 以肘关节局部压痛明显处作为ESWT主要焦点中心，设定频率：2～3 Hz，冲击2 500～3 000次，治疗深度为50～100 mm，能量2～5级，每次治疗约30 min。

1.6 观察指标

在两组患者治疗后1周、1月时，记录VAS及Mayo功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)[3]，并进行比较分析，同时以Verhaar法则[4]作为有效率评定标准，进行有效率评价对比。其中，MEPS评分系统主要由“疼痛、功能情况、肘关节稳定性及日常生活能力4个方面构成，共计100分，分值越高表示评价越优；而Verhaar法则主要有“优、良、可、差”4个指标分度，具体包括：优：原部位疼痛得到绝对解除，无握力降低及腕背伸时肱骨外上髁疼痛感；良：原疼痛部位偶觉疼痛，且疼痛多在剧烈活动后出现，自觉握力轻微下降甚或无下降，腕背伸时无肱骨外上髁疼痛感；可：较为剧烈运动后原疼痛部位出现疼痛不适，与治疗前相比有好转，握力中度或轻微降低，腕背伸可诱发肱骨外上髁处疼痛感；差：原疼痛部位无缓解控制改善。总有效率=(优+良+可)例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 VAS及MEPS评分比较

无论观察组还是对照组均获得满意疗效，同一组治疗后两个时间点与治疗前相比均明显好转(P<0.05)；两组间对比，观察组VAS评分在治疗后1周，略优于对照组，但在治疗1周这一时间点对比，差异无统计学意义(P>0.05)；而在治疗后1月时，VAS评分对比，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；MEPS比较，观察组在治疗后两个不同时间点均优于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 VAS及MEPS评分

2.2 治疗后两组整体疗效(有效率)对比

在治疗后1月时，依照Verhaar法则进行整体有效率评价，观察组有效率为95.00%，对照组为87.50%，观察组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 治疗后1月时有效率比较 (%)

3 讨论

祖国传统医学并无“肱骨外上髁炎”这一病名，就其临床表现而言，可归属于中医“肘痹”范畴[5]。该病通常所致疼痛并不剧烈，往往易被轻估而失治，因其主要基于持续劳损，容易呈现慢性病理过程，有效的干预治疗通常相对缓慢；若及早干预，其预后通常较好；若不给予足够重视，经久不治，可致肘关节局部肌肉萎缩、软组织挛缩，产生关节功能障碍，预后较差。

对于非慢性顽固性肱骨外上髁炎，保守治疗方案整体上可行，而一旦病情迁延转为慢性顽固性，传统保守治疗方案并不理想。本临床观察所应用的PRP，其实质为最近几年研制出的新型生物制剂，实际临床应用局限于某些领域，长期随访研究大多处于进行阶段，但临床相关领域有关其中短期疗效的报道较为肯定乐观。PRP所富含的修复生长因子，如血小板衍生生长因子(PDGF)、转化生长因子-β(TGF-β)、类胰岛素生长因子(IGF)、表皮生长因子(EGF)、血管内皮生长因子(VEGF)等，对于软组织及骨质损伤、退变的修复较为有效[6]，将其应用于肱骨外上髁炎的治疗，可利用其富含成分诱导细胞增殖、细胞外基质的分泌促进本病病理状态下腱性组织的再生与修复，同时其可诱导新生血管的再生成，预防腱性组织二次退变；同时基础研究表明，PRP作用于病变组织，具有抗炎镇痛效应。ESWT技术已在临床的许多领域得到应用，作为一种绿色安全疗法，其作用得到肯定。将其用于肱骨外上髁炎治疗，主要基于其作用于靶点局部所产生的“界面机械应力效应”“空化效应”，可改善微循环修复至常态，并促进肱骨外上髁局部粘连软组织的松解，同时冲击波可减少致痛因子P物质的释放，进而抑制神经末梢细胞的兴奋性，相当于提高了疼痛阈值，这也是肱骨外上髁炎局部疼痛能够得到缓解控制的一个直接原因[7]。本研究所用热敷一号为本院骨病科室通用外用方药，主要由舒筋通络止痛、行气活血类草药构成，同时佐以温经通脉类药物。肱骨外上髁炎并非发热细菌性炎症，以此方热敷具有可行性，将其以食醋调之，一则热蒸所需；二则酸归肝而主筋，具有相通之意；而中药局部外用热敷，可直接作用病所，通过草药自身功效，修复局部病变软组织，缓解组织粘连[8]。

综上，对于慢性顽固性肱骨外上髁炎的治疗，在传统保守治疗方案不理想的情况下，PRP作为现代新生物制剂，源于自体静脉血的分离萃取，ESWT亦是绿色安全的治疗方法，二者联合不失为一种新选择。对慢性顽固性肱骨外上髁炎行外科手术干预，疗效亦得到认可，但相比外科手术创伤较大，有诸多并发症，并且费用昂贵。PRP联合ESWT疗效肯定，同时具备费用低廉、治疗安全的优点，有一定的临床推广价值。