全腹膜囊分离技术的源起与探讨

蒋会勇，吴卫东，汤 睿

(1.中一东北国际医院普通外二科，辽宁 沈阳，110623；2.上海市交通大学附属第一人民医院胃肠外科；3.同济大学附属东方医院疝与腹壁外科)

1 背 景

目前腔镜下腹壁疝的修补多采用经腹腔镜腹腔内补片植入术，此术式需使用昂贵的防粘连补片，补片放置有造成肠粘连、肠梗阻、腹腔脏器侵蚀等严重并发症的风险[1-2]。相较之下，将补片放置于腹腔外的Sublay术式更加安全、可靠，但既往开放手术创伤大[3-4]，因此将腔镜与Sublay技术结合可能更合理。

全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)是最常用的腹腔镜腹股沟疝修补术式之一。此术式是将补片置于腹膜前间隙，复发率低，补片及切口并发症十分少见，疗效较好[5]。我们相信此术式亦可扩展至腹壁疝的治疗，同时将补片放置于腹膜外，避免了补片置于腹腔内的相关并发症及高昂的材料费用[1,6]，我们将此类手术称为完全腹膜外Sublay修补术(totally extraperitoneal sublay，TES)。

Sublay修补多选择在腹直肌后-后鞘前层面进行分离，但不论两侧肌后间隙抑或腹直肌后与腹横肌后间隙，均存在正常解剖隔断，通常需打破若干隔断才能完成Sublay修补。因此我们应用TEP的经验与理念，尝试在后鞘与腹膜之间游离，这一层面没有腱性的解剖隔断，沿着腹膜不论左右两侧抑或中央与外侧腹壁的腹膜外间隙都是完全连通的，躯体的曲面及大范围游离可形成腹膜囊。我们通过此技术可在腔镜下创造一个大的腹膜外空间，以修复腹壁缺损，经临床实践疗效良好。我们将这种沿腹膜表面分离腹膜外空间的技术称为全腹膜囊分离(total visceral sac separation，TVS)技术[7]。

2 TVS技术的起源及定义

在熟练掌握腹股沟疝TEP的基础上，我们逐渐将其手术理念扩展至腹壁疝的治疗，并进行了大量尝试[8-12]。术中于腹壁走行的层次非常重要,在下腹部及侧腹部，我们是走行于腹壁肌筋膜与腹膜之间；而对于中腹部，由于存在腹直肌后鞘，因此走行层次有两种选择：一是走行于腹直肌与后鞘之间，另一种是走行于后鞘与腹膜之间。

对于前一种选择，2018年3月我们在优医CARE微课堂上进行了题目为“腹腔镜全腹膜外切口疝修补的走行层次”的授课，课程内容永久存放在优医CARE客户端微课堂的公众号里(图1)，在那次讲课中我们首次对腹壁间隙进行了分区描述并绘制了示意图(见本专辑TES文章的示意图)。在腹壁上，有几个容易分离的间隙：Ⅰ区：腹直肌与后鞘之间，该间隙十分疏松；Ⅱ区：Bogros间隙并向上向后外延伸，也是泌外科行腔镜肾手术的常用间隙；Ⅲ区：下腹部中央做腹股沟疝TEP的膀胱前间隙及延伸；Ⅳ区：腹白线与腹膜之间，其间因有较多的脂肪组织，因此容易将腹膜与白线在正中部位分离，该区域被脐部分成上下两部分。这四个间隙之间由于层次不同，因此互相不是贯通的，主要有三处隔断：A隔断是腹直肌后鞘外侧缘及后方的腹横肌，B隔断是腹直肌后鞘内侧缘。C隔断是弓状线外缘向下延伸及增厚的腹横筋膜。此外，脐区也需分离。如果想将腹部所有间隙贯通在一起，需要打通ABC三个隔断及脐区。后来此分区图出版于《腹外疝手术学》[7]，手术病例我们进行了总结报道[8-9]，手术视频也在医源共享平台上发布，相关的技术细节详见此专题的TES文章。

中腹部走行层次的另一种选择是后鞘与腹膜之间，通常认为此处腹膜极薄，且与后鞘紧密结合，无法分离。但我们经过尝试证实腹膜与后鞘之间的间隙是完全可分开的，将补片放置于这一空间是腹壁疝修补的理想层面，因为除补片不进入腹腔及Sublay的力学优势外，TVS技术不会破坏腹壁原有的支撑结构，最大限度保存腹壁结构及功能的完整性，手术仅涉及腹膜与肌腱膜层之间的筋膜，创伤较走行在腹直肌后间隙更小。2017年首例TVS技术成功完成的对象是一例脐疝患者[9]。此后我们成功利用腹膜与肌筋膜之间这一间隙的分离，完成了耻骨上切口疝、腹直肌分离、剑突下切口疝、白线疝、半月线疝、腰疝等区域的腹膜囊分离，并将典型手术视频上传至医源共享平台上供广大同行参考。

通过不断的实践，在腹膜分离范围方面我们已能达到上至膈肌中心腱、下至前列腺、两侧向后至脊柱旁甚至后正中线，实现包裹内脏曲面内脏囊的全向游离[12]。

2017年12月21日，我们在医源共享平台上传了一例脐疝的腔镜下全腹膜分离治疗，题目为“全腹腹膜分离技术(TEP大脐疝的治疗)”,这是“全腹腹膜分离技术”这一名称的首次提出并公布(图2)。2018年参加汤睿主编的“腹外疝手术学”一书，由笔者主笔撰写相关的内容[12]。当时，笔者将其英语名称翻译成total peritoneum separation，此后在与汤睿、吴卫东等专家的讨论中，有的专家提出可用total visceral sac separation这一英文名称。考虑到两者是同一概念的不同英文名称，同时腹膜本身呈曲面，分离后亦呈囊袋结构，因此在书中正式将其命名为“全腹膜囊分离技术”，英文名称译为total visceral sac separation，简称TVS技术。

因此TVS的定义应是：在腹膜与腹壁肌筋膜之间分离，可将任意部位的部分乃至全部腹膜由肌筋膜表面剥离，形成一个大的腹膜囊。能达到的分离范围：上至膈肌中心腱，下至前列腺，两侧向后至脊柱甚至后正中线。

需要说明的是：在实际操作过程中并不需要将每个病例的全部腹膜分离下来，而是根据病情对需要治疗的局部进行分离，但这个局部可以在腹壁的任何部位，并可达到修补需要的范围。

3 手术操作

3.1 下腹部腹膜的分离 该分离操作主要用于耻骨上疝、腹股沟疝、低位半月线疝、髂骨旁疝、阑尾术后切口疝的治疗。下腹部腹膜的分离基本与双侧腹股沟疝的操作相同，一般采用双侧位套管布局，初始操作空间的建立我们采用逆向穿刺法[13]，分离过程中尽量遵循三角布局、无血术野、超大空间的手术操作原则，可通过腹股沟疝的TEP来熟练下腹部腹膜的分离技巧。

3.2 中上腹部腹膜的分离 此处腹膜的分离主要用于脐疝、白线疝、腹直肌分离的治疗。最常采用的分离方向是由下向上。首先在下腹耻骨上区域建立操作空间，空间建立有两种方法：开始我们采用类似中侧位TEP的方法于脐部做观察孔，先分离下腹部腹膜前间隙后于下腹部放置套管向上操作。熟练后可直接在耻骨上建立观察孔，然后自下向上于腹膜前间隙分离空间，分离至弓状线时十分关键，此处腹横筋膜、腹膜及腹直肌后鞘紧贴在一起，甚至互相粘连，需小心地打开腹横筋膜，然后进入腹直肌后鞘与腹膜之间的间隙进行分离，中线部位、白线与腹膜间有较多脂肪组织从而容易分离，然而在白线两侧的后鞘，腹膜与后鞘结合紧密，分离时应以纱布向下按压腹膜，然后锐性离断腹膜与后鞘之间的韧带样粘连,防止器械损伤腹膜。分离至脐部时，如有脐疝，需将疝囊还纳或于疝囊颈部离断并缝合腹膜。脐周分离结束后可明显见到白线后方脂肪的分布范围。如有需要也可用同样的方法继续分离上腹部，可直达剑突后方，并一直将膈腹膜由膈肌中心腱上分离下来，在此处分离时应在腹膜与肌层之间，防止损伤肌肉进入胸腔。

对于单纯中腹部的缺损，还可采用由上向下的分离方案。打开剑突下的白线，置入腹腔镜，初步建立空间后再放置器械向下分离。在此位置单孔也是一个很好的选择。

3.3 侧腹部及后腹腔腹膜的分离 此部位的分离主要用于腰疝、腰部膨出及肾切除术后切口疝的治疗。侧腹部及后腹部腹膜的分离可借鉴泌尿外科的后腹膜腔镜技术，患者取健侧卧位，腰部垫高。建立间隙有两种途径，一是取我们熟悉的脐周观察孔，先分离患侧下腹部及侧腹部腹膜，进入Bogros间隙，然后于侧腹部建立操作套管；另一种是初始观察套管选在髂嵴上方约1 cm处，纵行切口，长约1.5 cm，以血管钳钝性分离肌层与腰背筋膜，进入后腹腔，以甲状腺拉钩拉开各层肌筋膜组织，自切口探入食指或小指，紧贴腰背筋膜向四周钝性分离，推开腹膜及腹膜外脂肪，初步推开空间后采用逆向穿刺法在观察套管两侧约6 cm穿刺5 mm Trocar，观察孔置入1.5 cm Trocar，置入腹腔镜及腔镜器械，观察无明显出血，电钩及分离钳分离后腹腔。分离腹膜及肾周筋膜的脂肪组织。

完成腹膜分离的同时需将疝区的腹膜进行分离，也就是还纳疝囊，如无法完全还纳可横断疝囊，分离完成后再关闭腹膜。疝区肌筋膜的缺损需要关闭，尽量避免桥接操作。选择适当的补片加强，视情况决定不固定或贯穿缝合固定或疝钉固定。如腹膜破损无法完全关闭时，可采用大网膜隔离或使用防粘连涂层补片。

4 总结与展望

利用TVS技术，我们可将部分乃至全部腹膜与肌筋膜进行分离，创建一个放置补片的较大修补空间。此术式充分利用腹膜外自然空间，无需打断腹壁间隔，避免了对腹壁、腹腔的干扰。合理应用此技术，不仅可修复腹壁缺损，还可进一步应用于腹膜后肿瘤或腹壁肿瘤的切除与腹壁重建。

从手术适应证看，TVS技术对于腹壁未受外科手术干扰的原发性疝，如脐疝、腰疝、白线疝、腹直肌分离等是理想的手术方式，相信随着手术技术的进步，会得到广泛应用。对于部分切口疝，技术成熟后也可通过此技术完成。

然而，此技术操作难度大，学习曲线长，严重限制了其应用。建议初学者先由腹股沟疝TEP学起，逐渐过渡至复杂腹股沟疝的分离，再向全腹膜分离技术发展。手术难度、操作时间可能是限制其发展的重要因素。